WFS-2020-00X
冀衛(wèi)規(guī)〔2020〕3號(hào)
各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局），雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省直各醫(yī)院：
為進(jìn)一步推進(jìn)全省醫(yī)院評(píng)審工作，完善醫(yī)院評(píng)審工作制度，省衛(wèi)生健康委根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)2016年制發(fā)的《河北省醫(yī)院評(píng)審管理辦法》進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
河北省衛(wèi)生健康委
2020年5月28日
附件
河北省醫(yī)院評(píng)審管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全醫(yī)院評(píng)審制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療管理和服務(wù)體系，充分發(fā)揮全省醫(yī)療服務(wù)體系整體功能,根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則等，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。
第三條 醫(yī)院的級(jí)別由衛(wèi)生健康行政部門按照權(quán)限依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)院的功能確定。
第四條 全省各級(jí)各類醫(yī)院(中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院除外，下同)均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。
第五條 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。
第六條 通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。
第七條 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評(píng)審是指衛(wèi)生健康行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評(píng)審周期內(nèi)，適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第八條 我省各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以國(guó)家各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合我省實(shí)際制訂，并及時(shí)調(diào)整、修訂，報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委備案后公布實(shí)施。
第二章 評(píng)審組織與權(quán)限
第九條 省衛(wèi)生健康委成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由衛(wèi)生健康委主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的組織實(shí)施；各市（含定州、辛集市和雄安新區(qū)管委會(huì)，下同）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作。縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作。
第十一條 省衛(wèi)生健康委成立河北省醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)，在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評(píng)審工作的政策研究、標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)指導(dǎo)等工作；對(duì)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果進(jìn)行審定并提出結(jié)論建議。
第十二條 河北省醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)和三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作；委托省醫(yī)療評(píng)價(jià)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的具體事務(wù)性工作。
第十三條 省衛(wèi)生健康委按照《河北省醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，組建由衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面專家組成的醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?，評(píng)審專家經(jīng)培訓(xùn)、考試、考核合格后方可參加醫(yī)院評(píng)審工作。
第十四條 各市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審組織和專家?guī)?。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加相應(yīng)的培訓(xùn)、考核，考核合格后方可參加醫(yī)院評(píng)審工作。
第十五條 各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)院評(píng)審工作制度、評(píng)審專家管理制度等，加強(qiáng)評(píng)審工作管理，確保評(píng)審質(zhì)量和效果。
第三章 評(píng)審實(shí)施
第十六條 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。
第十七條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。
評(píng)審計(jì)劃包括：
（一）本年度評(píng)審工作重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（二）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；
（三）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排。
第十八條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月向有評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生健康行政部門提出周期性評(píng)審的申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：
?。ㄒ唬夺t(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》；
?。ǘ夺t(yī)院評(píng)審自查報(bào)告》；
?。ㄈ┰u(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)及整改情況；
（四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息。
醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，按照相應(yīng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展不少于6個(gè)月的自查自評(píng)。
第十九條 衛(wèi)生健康行政部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的意見：
（一）申請(qǐng)材料不符合規(guī)定要求的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
?。ǘ┥暾?qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 衛(wèi)生健康行政部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。
第二十一條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)，在期限內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。
第二十二條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。
設(shè)置級(jí)別變更的醫(yī)院，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后的級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。
第二十三條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等重大事項(xiàng)改變而變更登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門書面報(bào)告，由衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)論是否有效。
衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)論無效的，通知醫(yī)院提前申請(qǐng)?jiān)u審。
第二十四條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。 第二十五條 書面評(píng)價(jià)內(nèi)容：
?。ㄒ唬┰u(píng)審申請(qǐng)材料；
?。ǘ┎欢ㄆ谥攸c(diǎn)檢查結(jié)果及整改情況報(bào)告；
?。ㄈ﹪?guó)家和省醫(yī)療管理重點(diǎn)工作落實(shí)情況；
?。ㄋ模┙邮車?guó)家、省、市衛(wèi)生健康行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等結(jié)果；
?。ㄎ澹┙邮車?guó)家、省、市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況等。
第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)內(nèi)容：
?。ㄒ唬┰u(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息；
?。ǘ┽t(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；
（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。
第二十七條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容：
?。ㄒ唬┽t(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
?。ǘ┽t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；
?。ㄋ模┡c公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)工作開展情況。
第二十八條 社會(huì)評(píng)價(jià)內(nèi)容：
?。ㄒ唬┑胤秸_展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；
?。ǘ┬l(wèi)生健康行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果等。
第二十九條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)采取聽取匯報(bào)、查閱資料、追蹤檢查、實(shí)地查看、考試考核、抽查病歷（案）、模擬演練、專題座談等方式。
第三十條 在評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)對(duì)醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行每年至少一次不定期重點(diǎn)檢查，權(quán)重占下次周期性評(píng)審的30%。
不定期重點(diǎn)檢查的具體時(shí)間和內(nèi)容由同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)年度重點(diǎn)工作確定。
第三十一條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作結(jié)束后，評(píng)審組在5個(gè)工作日內(nèi)，將由組長(zhǎng)簽字的評(píng)審報(bào)告密封后，提交評(píng)審辦公室。 第三十二條 整個(gè)評(píng)審工作結(jié)束后，評(píng)審辦公室在5個(gè)工作日內(nèi)向評(píng)審專家委員會(huì)提交評(píng)審工作報(bào)告，包括以下內(nèi)容：
?。ㄒ唬┰u(píng)審工作概況；
?。ǘ嬖u(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果；
?。ㄈ┍辉u(píng)審醫(yī)院的評(píng)審結(jié)論建議；
?。ㄋ模┍辉u(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
?。ㄎ澹┬枰f明的其他問題。
第三十三條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審專家委員會(huì)審核同意后報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。
第三十四條 評(píng)審結(jié)論應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。 第三十五條 各級(jí)醫(yī)院的評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十六條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康行政管理部門統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)牌。
醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)與等級(jí)證書相符。等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。
第三十七條 評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門下發(fā)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)，向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。
第三十九條 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政或者紀(jì)律處分。
第四十條 衛(wèi)生健康行政部門作出評(píng)審不合格結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在告知醫(yī)院后15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。
衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。
第四十一條 衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第四十二條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十三條 評(píng)審工作有關(guān)的原始材料由衛(wèi)生健康行政部門組建或委托的評(píng)審組織存檔，保存期限至少4年。
第四十四條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前，將上一年度評(píng)審醫(yī)院名單、評(píng)審結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。
第四章 監(jiān)督管理
第四十五條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保醫(yī)院評(píng)審的公信力。
第四十六條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審組織執(zhí)行評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審制度、評(píng)審程序、評(píng)審紀(jì)律等情況的審查和監(jiān)督。
第四十七條 上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)評(píng)審結(jié)論與實(shí)際情況不符的，有權(quán)變更下級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的評(píng)審結(jié)論。
第四十八條 評(píng)審人員與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對(duì)評(píng)審人員的回避申請(qǐng)。評(píng)審人員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。
第四十九條 衛(wèi)生健康行政部門工作人員和評(píng)審人員在醫(yī)院評(píng)審中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、廉潔自律和評(píng)審紀(jì)律的規(guī)定，不得收受錢物或謀取不正當(dāng)利益，不得透露有關(guān)評(píng)審資料和信息。對(duì)違反上述規(guī)定，影響評(píng)審工作的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)取消其評(píng)審資格，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
第五十條 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：
（一）拒不配合評(píng)審工作的；
（二）有群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
?。ㄈ┻`反評(píng)審紀(jì)律，干擾評(píng)審工作、影響評(píng)審的公正公平性的。
第五十一條 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u(píng)審資料，偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料的；
?。ǘ┯腥罕妬硇艁碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，已經(jīng)調(diào)查核實(shí)的；
?。ㄈ┙柙u(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模、濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的。
第五十二條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)牌：
?。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
?。ǘ┙?jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；
?。ㄈ┚芙^承擔(dān)政府指令性任務(wù)或者未按照要求完成政府指令性任務(wù)的；
?。ㄋ模┪窗凑毡巨k法第十八條、二十三條規(guī)定，如期申請(qǐng)?jiān)u審的。
第五章 附 則
第五十三條 本辦法自2020年6月1日起施行，有效期5年。2016年印發(fā)的《河北省醫(yī)院評(píng)審管理辦法》（冀衛(wèi)規(guī)〔2016〕5號(hào)）同時(shí)廢止。