各市衛(wèi)生局、財(cái)政局：
??? 現(xiàn)將衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)你們，請(qǐng)各市盡快轉(zhuǎn)發(fā)各縣（市、區(qū)）并遵照?qǐng)?zhí)行。
?
二〇一一年八月三日
?衛(wèi)生部? 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見
各省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市衛(wèi)生廳（局），財(cái)政廳（局）：
???? 近年來，隨著政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的穩(wěn)步提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金的規(guī)模不斷擴(kuò)大。根據(jù)衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號(hào)），為切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，現(xiàn)提出如下意見：
一、加強(qiáng)參合管理
堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，農(nóng)村中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民及隨遷家屬、進(jìn)城就讀農(nóng)村學(xué)生可以自愿選擇參加新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參加、重復(fù)享受待遇。各地要逐步建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的信息溝通機(jī)制，通過加強(qiáng)參合（保）人員身份信息比對(duì)，消除重復(fù)參合（保）現(xiàn)象。
地方各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要在準(zhǔn)確核查參合人數(shù)和個(gè)人繳費(fèi)情況的基礎(chǔ)上，按照要求及時(shí)將財(cái)政補(bǔ)助資金申請(qǐng)材料上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門，地方各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)、足額劃撥上級(jí)和本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，堅(jiān)決杜絕虛報(bào)參合人數(shù)、虛報(bào)地方補(bǔ)助資金等套取上級(jí)補(bǔ)助資金的行為。
加強(qiáng)合作醫(yī)療證（卡）管理。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)身份，做好繳費(fèi)、制（發(fā)）證（卡）和就醫(yī)結(jié)算工作，引導(dǎo)農(nóng)民妥善保管合作醫(yī)療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。
二、規(guī)范合理使用新農(nóng)合基金
各?。▍^(qū)、市）要加強(qiáng)對(duì)縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)，逐步規(guī)范和統(tǒng)一全?。▍^(qū)、市）的新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結(jié)余過多。新農(nóng)合基金出現(xiàn) “收不抵支”和累計(jì)結(jié)余為負(fù)數(shù)的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真分析超支原因，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償方案、強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制和監(jiān)管。補(bǔ)償方案的調(diào)整，需在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，受益面的擴(kuò)大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應(yīng)。
繼續(xù)實(shí)施有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和基本藥物使用的報(bào)銷政策。適當(dāng)提高縣外住院補(bǔ)償起付線，合理確定報(bào)銷比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和合理使用基本藥物。加強(qiáng)門診補(bǔ)償方案與住院補(bǔ)償方案的銜接，采取住院補(bǔ)償?shù)唾M(fèi)用段報(bào)銷比例與門診報(bào)銷比例一致，或合理設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償起付線的做法，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。各地要切實(shí)將門診統(tǒng)籌基金用于支付參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，基金結(jié)余不能用于沖抵下一年度農(nóng)民個(gè)人參合繳費(fèi)，不得向參合農(nóng)民返還現(xiàn)金。
要做好新農(nóng)合補(bǔ)償與公共衛(wèi)生項(xiàng)目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，救治經(jīng)費(fèi)必須首先按照財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。不得以新農(nóng)合補(bǔ)償代替財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，不得用新農(nóng)合資金沖抵其他專項(xiàng)資金或填補(bǔ)其他資金缺口。
規(guī)范縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫(yī)的限時(shí)轉(zhuǎn)診備案管理辦法?？刹扇≡O(shè)置不同報(bào)銷比例等形式，引導(dǎo)參合農(nóng)民主動(dòng)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)?？h級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，配備專職人員經(jīng)辦管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)，配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時(shí)結(jié)報(bào)、參合患者就診信息核查和統(tǒng)計(jì)上報(bào)等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。
三、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
各級(jí)衛(wèi)生行政部門，特別是縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化協(xié)議管理，通過談判將服務(wù)范圍、出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用控制、目錄外用藥控制、開展即時(shí)結(jié)報(bào)、網(wǎng)絡(luò)支持及統(tǒng)計(jì)上報(bào)、就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供真實(shí)信息，協(xié)助核實(shí)住院病人情況。
定期開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，將次均費(fèi)用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警?？己瞬缓细裾?，可采取警告、通報(bào)批評(píng)、扣減即時(shí)結(jié)報(bào)回付款、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等措施?？己私Y(jié)果要定期向社會(huì)公布，接受輿論監(jiān)督。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理辦法。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財(cái)務(wù)人員須認(rèn)真核對(duì)參合就診人員的合作醫(yī)療證（卡）的有效性，核實(shí)身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續(xù)。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目須履行告知義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大住院范圍，不得在開具處方和報(bào)銷時(shí)將目錄外藥品（或診療項(xiàng)目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項(xiàng)目）。
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員通過虛增住院天數(shù)、虛報(bào)門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫(yī)療文書及報(bào)銷憑證套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點(diǎn)資格直至依法吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員可依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，通報(bào)相關(guān)違規(guī)行為。
四、加快推進(jìn)支付方式改革
各地要認(rèn)真總結(jié)支付方式改革試點(diǎn)的成效與經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)培訓(xùn)與指導(dǎo)，逐步擴(kuò)大支付方式改革的試點(diǎn)范圍。要將門診統(tǒng)籌與門診總額預(yù)付制度相結(jié)合，將住院統(tǒng)籌與按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革相結(jié)合。通過新農(nóng)合支付方式的引導(dǎo)和制約機(jī)制，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。開展支付方式改革的地區(qū)應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助本?。▍^(qū)、市）價(jià)格主管部門，研究完善醫(yī)療收費(fèi)與按病種付費(fèi)等相關(guān)銜接工作。開展按病種支付方式改革試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的具體臨床路徑要充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)能力和新農(nóng)合等各項(xiàng)醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)能力。新農(nóng)合等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)審查。加快推進(jìn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，從2012年開始，沒有條件開展即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍或適當(dāng)下調(diào)補(bǔ)償比例。
五、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度
新農(nóng)合基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出。要加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，按年度編制新農(nóng)合基金預(yù)算，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。
農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)及時(shí)繳入財(cái)政專戶，不具備直接繳入財(cái)政專戶條件的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立收入戶，但一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個(gè)收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財(cái)政專戶，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。收入戶月末無余額。
新農(nóng)合財(cái)政專戶及支出戶產(chǎn)生的利息收入要直接計(jì)入或定期轉(zhuǎn)入新農(nóng)合財(cái)政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立新農(nóng)合收入戶、支出戶要報(bào)省級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門登記備案。
要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計(jì)和督導(dǎo)檢查制度。財(cái)政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與開戶銀行對(duì)賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視發(fā)揮審計(jì)作用，定期邀請(qǐng)審計(jì)部門或會(huì)計(jì)師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計(jì)工作，強(qiáng)化外部監(jiān)管。
六、規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制
要建立起有效的管理經(jīng)辦制約機(jī)制，各省（區(qū)、市）要根據(jù)實(shí)際情況，在限定的期限內(nèi)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的新農(nóng)合管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。實(shí)行縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經(jīng)辦人員的獨(dú)立性。暫時(shí)難以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理經(jīng)辦與醫(yī)療服務(wù)分離的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化報(bào)銷審核工作。
新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范設(shè)置會(huì)計(jì)、出納、審核、復(fù)核、信息統(tǒng)計(jì)、稽查等崗位，并明確職責(zé)分工。會(huì)計(jì)、出納、審核不得互相兼任，審核和復(fù)核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
要規(guī)范審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核與費(fèi)用清單事后審核雙重措施，對(duì)病人、病歷、處方、收費(fèi)的真實(shí)性、一致性、合理性進(jìn)行綜合審核并定期復(fù)核。嚴(yán)格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報(bào)銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對(duì)參合患者尤其是異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參合患者進(jìn)行跟蹤核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項(xiàng)目、擴(kuò)大報(bào)銷范圍、降低或提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁虛列支出、提取或變相提取管理費(fèi)。
定期開展培訓(xùn)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力和管理水平。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績效考核，將組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、審核報(bào)銷程序、稽查監(jiān)管、公示落實(shí)、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦人員積極性。
各地要進(jìn)一步充實(shí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍，落實(shí)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門要有專人或?qū)ｉT的處室負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要設(shè)立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。鼓勵(lì)各地采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，但不得將基金用于支付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用。政府和主管部門要加強(qiáng)監(jiān)管和規(guī)范指導(dǎo)，保證基金安全。
七、加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)
各省（區(qū)、市）要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)基本規(guī)范》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕127號(hào)），加快建設(shè)省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，確保與國家級(jí)信息平臺(tái)互聯(lián)互通。要加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全等級(jí)制度保護(hù)工作，采取有效措施保障新農(nóng)合信息和網(wǎng)絡(luò)安全，防范信息泄露。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要主動(dòng)提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)的無縫連接，保證新農(nóng)合病人的即時(shí)結(jié)報(bào)，并按規(guī)定向新農(nóng)合信息平臺(tái)上傳參合農(nóng)民就診規(guī)范化數(shù)據(jù)信息。有條件的地區(qū)要通過推廣使用參合“一卡通”等可識(shí)別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。
各?。▍^(qū)、市）要依托省級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)或省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)開發(fā)即時(shí)查詢功能，所有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)或定期上傳出院病人規(guī)范化信息（含患者姓名、身份證號(hào)、住址、入出院日期、疾病診斷、醫(yī)療費(fèi)用等），盡快實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息聯(lián)網(wǎng)審核。
八、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級(jí)定期公示制度
統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村委會(huì)要在醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，有條件的地區(qū)要同步實(shí)行網(wǎng)上公示。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括新農(nóng)合基本政策、政府補(bǔ)助政策、個(gè)人繳費(fèi)政策、報(bào)銷補(bǔ)償政策、基金收支情況、大額費(fèi)用補(bǔ)償情況、監(jiān)督舉報(bào)電話等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括報(bào)銷補(bǔ)償政策、報(bào)銷藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個(gè)人補(bǔ)償情況等；各行政村要將本村參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。
公示內(nèi)容要及時(shí)更新，參合人員補(bǔ)償情況要每月更新，各級(jí)衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實(shí)到位。要注意保護(hù)參合人員隱私，不應(yīng)公示患者的疾病名稱等信息。對(duì)省外就醫(yī)者，可實(shí)行先公示后補(bǔ)償。要進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)和輿論的監(jiān)督作用。
九、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為
各地要充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時(shí)期新農(nóng)合工作的重中之重，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)各級(jí)各相關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，形成部門聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的工作格局。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要主動(dòng)會(huì)同審計(jì)、公安、監(jiān)察等部門，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為，定期或不定期開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，準(zhǔn)確掌握新農(nóng)合運(yùn)行情況，及時(shí)排查和消除基金安全隱患。要建立健全責(zé)任追究制度，依法加大對(duì)貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任；涉及玩忽職守或?yàn)^職的，要追究法律責(zé)任。
二〇一一年五月二十五