??? 為縱深推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，2024年，自貢市大安區(qū)醫(yī)保局從“監(jiān)管體系、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)督手段”三個(gè)維度出發(fā)，持續(xù)織密日常監(jiān)督一張網(wǎng)，著力提升日常監(jiān)督治理效能。
??? 一、從監(jiān)管體系維度出發(fā)，緊盯履職盡責(zé)
??? 一是織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。將民政、衛(wèi)健、審計(jì)等6家部門(mén)納入打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議成員單位，制定聯(lián)席會(huì)議制度，細(xì)化工作責(zé)任，明確任務(wù)分工，提高監(jiān)管效能，形成了對(duì)醫(yī)?；鸬娜轿?、多層次監(jiān)管體系。今年以來(lái)，召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議4次。二是強(qiáng)化信息共享。針對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金的案件成立聯(lián)合專(zhuān)案組，建立“一案雙查、一案雙報(bào)”工作機(jī)制，強(qiáng)化案件聯(lián)查聯(lián)辦和信息共享。今年以來(lái)，向公安、紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健等部門(mén)移交線(xiàn)索9條，配合公安部門(mén)偵辦案件2起、取保候?qū)?人。三是提升執(zhí)法水平。在“學(xué)法、執(zhí)法、用法”方面下功夫，舉辦醫(yī)保大講堂，為醫(yī)保執(zhí)法人員解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、剖析欺詐騙保典型案例、解讀醫(yī)保最新政策等，持續(xù)規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法行為。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法人員持證上崗制度，組織單位所有干部職工參加行政執(zhí)法培訓(xùn)及考試，持證率達(dá)100％。今年以來(lái)，開(kāi)展培訓(xùn)5次，組織8人參加行政執(zhí)法考試。
??? 二、從監(jiān)管對(duì)象維度出發(fā)，緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)
??? 一是多維度開(kāi)展分析。詳細(xì)分析轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況，比對(duì)住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)速度及支出比例，對(duì)支出增長(zhǎng)較快或者異常的進(jìn)行檢查。今年以來(lái)，對(duì)基金增長(zhǎng)異常的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查11家次，解除醫(yī)保協(xié)議7家、中止協(xié)議3家。二是多元化宣傳政策。采用懸掛宣傳橫幅、張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳折頁(yè)、宣傳標(biāo)語(yǔ)等形式，組織工作人員進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)。今年以來(lái)，開(kāi)展普法宣傳40余次，發(fā)放宣傳資料1萬(wàn)余份，拍攝普法宣傳片2部、選聘醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員7名。三是多舉措源頭治理。根據(jù)省市相關(guān)文件，分析整理頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問(wèn)題，編制印發(fā)重復(fù)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等156項(xiàng)典型問(wèn)題負(fù)面清單，組織業(yè)務(wù)骨干到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的違規(guī)情形“對(duì)癥下藥”進(jìn)行講解。截至目前，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)10家。
??? 三、從監(jiān)管手段維度出發(fā)，緊盯關(guān)鍵行為
??? 一是全面組織自查自糾。聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為和醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材及骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面組織開(kāi)展自查自糾。截至目前，轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查200余家次，自查違規(guī)例數(shù)75.16萬(wàn)個(gè)，自查違規(guī)金額308.75萬(wàn)元。二是開(kāi)展醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)整治。結(jié)合打擊欺詐騙保、醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)治理以及國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查及下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)65家次，開(kāi)具行政處罰決定書(shū)31份，曝光典型案例46起，追回本金及處違約金219.78萬(wàn)元。三是做實(shí)做細(xì)大數(shù)據(jù)監(jiān)管。強(qiáng)化基金智能監(jiān)管，充分利用“大數(shù)據(jù)篩查＋研判分析”機(jī)制，強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析研判，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管、審核的科學(xué)性和精準(zhǔn)度。截至目前，轄區(qū)135家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋，智能審核系統(tǒng)共分析數(shù)據(jù)29.20萬(wàn)條，疑似違規(guī)金額4.44萬(wàn)元，審核確認(rèn)違規(guī)金額1.83萬(wàn)元。