瓊衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕200號
各市、縣、自治縣及洋浦開發(fā)區(qū)衛(wèi)生健康委，海南醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院，委直屬各醫(yī)療機構(gòu)，駐瓊各軍警部隊醫(yī)療機構(gòu)，各社會辦醫(yī)療機構(gòu)：
為貫徹落實中共中央政治局常委會議精神和習(xí)近平總書記“要有針對性強化醫(yī)療機構(gòu)感染防控措施，健全陪護和探視管理，有序恢復(fù)正常診療秩序，切實防范院內(nèi)感染”的指示要求，進(jìn)一步強化衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理主體責(zé)任，建立醫(yī)院感染防控工作長效機制，現(xiàn)就加強全省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染管理組織建設(shè)，開展常態(tài)化疫情防控醫(yī)院感染管理監(jiān)測與評估工作通知如下：
一、加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織建設(shè)
各級衛(wèi)生健康行政部門必須高度重視，把做好醫(yī)院感染防控工作作為常態(tài)化疫情防控的重中之重，嚴(yán)格落實感染防控各項要求。加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織建設(shè)，在原醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組的基礎(chǔ)上盡快成立本市（縣）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心（簡稱市縣院感質(zhì)控中心）和設(shè)區(qū)（或區(qū)域）級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組（簡稱區(qū)院感質(zhì)控中心），市縣院感質(zhì)控中心主任委員應(yīng)由衛(wèi)生健康行政部門主管醫(yī)政工作的負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副主任委員由主管基層工作的負(fù)責(zé)人、本市縣二級以上綜合醫(yī)院主管感控的院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感控部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。
二、加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)
（一）加強醫(yī)院感染管理三級組織網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人是疫情防控和醫(yī)院感染管理的主體責(zé)任人，須切實履行職責(zé)。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，完善醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，建立健全由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、各臨床醫(yī)技等重點科室醫(yī)院感染管理小組組成的醫(yī)院感染管理三級組織網(wǎng)絡(luò)，明確醫(yī)院感染管理三級組織網(wǎng)絡(luò)的職責(zé)與任務(wù)，壓實部門責(zé)任，并建立多學(xué)科、多部門協(xié)作機制，形成合力共同開展醫(yī)院感染防控工作。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強感染防控人才隊伍建設(shè)，確保感染防控專（兼）職人員配備充足，感染防控隊伍專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，健全感染防控人員職業(yè)發(fā)展路徑和激勵機制，加大投入傾斜力度，保持感染防控隊伍的穩(wěn)定性。
（二）建立感控督查員隊伍
1、各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機構(gòu)感控督查員制度，建立一支相對穩(wěn)定的感控督查員隊伍。由分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)院感染管理部門、疾病預(yù)防控制部門或醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量控制部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長。感控督查員在醫(yī)院感染管理部門組織下，有計劃的根據(jù)疫情防控需要和《醫(yī)院感染管理辦法》相關(guān)要求，實時監(jiān)測、觀察、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)疫情防控各相關(guān)重點部門、重點環(huán)節(jié)的感染防控核心制度落實，督查、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格操作規(guī)范，做好安全防護，定期開展醫(yī)院感染防控工作交叉檢查，開展醫(yī)護人員健康監(jiān)測，評估感染防控風(fēng)險并及時干預(yù)處置。
2、原則上100張床位以下醫(yī)院配備2-3名感控督查員，100-500床位醫(yī)院配備10-15名感控督查員，500-1000張床位的醫(yī)院至少配備15-20名感控督查員，1000張床位以上醫(yī)院配備20名以上感控督查員。感控督查員由醫(yī)院感染管理委員會聘任，并接受醫(yī)院感染管理部門的統(tǒng)籌管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，原則上從各相關(guān)重點科室感控管理小組中擇優(yōu)錄取，相對固定，動態(tài)調(diào)整。
3、各級醫(yī)療機構(gòu)要將感控督察員管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，將感控督察員配置情況納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)督導(dǎo)計劃統(tǒng)籌安排督導(dǎo)時間，應(yīng)建立感控督察員激勵和保障機制，給予加班補貼或職務(wù)津貼、工作時間及工作條件的保障，在績效考核中給予傾斜。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在隔離病區(qū)相應(yīng)區(qū)域建立完善視頻監(jiān)控和語音對講系統(tǒng)，便于感控督查員通過監(jiān)控終端，協(xié)助及指導(dǎo)工作人員醫(yī)療操作及正確穿脫防護用品。重大疫情期間感控督查員實行24小時輪流值班制。保證感控督查員督導(dǎo)任務(wù)的落地實施。
三、開展醫(yī)院感染管理監(jiān)測與評估工作
（一）開展常態(tài)化疫情防控醫(yī)院感染管理監(jiān)測評估。監(jiān)測評估指標(biāo)及說明（見附件1），具體操作進(jìn)入“感控工作間APP”。
（二）開展常規(guī)醫(yī)院感染管理監(jiān)測評估。監(jiān)測評估指標(biāo)及說明（見附件2），具體操作進(jìn)入“海南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心信息平臺”進(jìn)行。
（三）督導(dǎo)監(jiān)測評估方法及上報流程
1、各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定全院督導(dǎo)計劃，強化督查員培訓(xùn)，對全院感染防控各環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo)評估。
2、常態(tài)化疫情防控醫(yī)院感染管理監(jiān)測評估指標(biāo)為每周一報，監(jiān)測時間一般定為周三上午，各感控督查員使用“感控工作間?APP”直接錄入評估結(jié)果。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人審核后于監(jiān)測當(dāng)日下午16點前上報市縣院感質(zhì)控中心，各市縣院感質(zhì)控中心審核后于監(jiān)測次日下午18點前報海南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心。
3、常規(guī)醫(yī)院感染管理監(jiān)測評估指標(biāo)為每月一報，各醫(yī)療機構(gòu)每月20日前報上個月的數(shù)據(jù)至海南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心信息平臺。尚未完成醫(yī)院感染信息系統(tǒng)安裝及上報對接工作的二級以上醫(yī)療機構(gòu)及其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)在海南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心信息平臺注冊，每月上報結(jié)果化數(shù)據(jù)。
4、各級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心及時對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。并每月將監(jiān)測分析情況報送至各級衛(wèi)生健康行政部門。?
四、工作要求
（一）各級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心應(yīng)指定人員負(fù)責(zé)本轄區(qū)上報數(shù)據(jù)審核工作。于6月8?日前填寫市縣（區(qū)）醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心成員名單（附件3），報送至海南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心。
（二）各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快組建和培訓(xùn)感控督查員隊伍，熟悉常態(tài)化疫情防控醫(yī)院感染管理監(jiān)測與評估方法和數(shù)據(jù)上報流程，按照全省監(jiān)測安排進(jìn)行數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)測試和正式監(jiān)測評估上報工作。
（三）各市（縣）衛(wèi)生行政部門應(yīng)掌握本轄區(qū)所開設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)情況，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)地點，按照轄區(qū)管理原則填寫市（縣）醫(yī)療機構(gòu)名錄（附件4），于6月8?日前報送至海南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心。
（四）各市縣衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌轄區(qū)醫(yī)療資源，因地制宜，合理分流患者。各級醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好易感人群和患者的醫(yī)院感染主動監(jiān)測，聯(lián)合各級疾控部門做好門急診、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、感染病科，腔鏡室、后勤部門等風(fēng)險崗位醫(yī)務(wù)人員健康的主動監(jiān)測，嚴(yán)格落實疫情防控期間普通病區(qū)管理要求，科學(xué)設(shè)置通道流程，規(guī)范病患行為和陪護人員管理，充分分析運用監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時處置風(fēng)險隱患。各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少交叉感染，確保全省常態(tài)化疫情防控和常規(guī)醫(yī)療工作有序開展。
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?????????????????????????????????????????海南省衛(wèi)生健康委員會
????????????????????????????????????????????2020年6月1日
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????（此件主動公開）?
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