??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害管理，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益，寧波市醫(yī)保局根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合寧波市實(shí)際，制定《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），自2024年4月1日起實(shí)施。現(xiàn)就《暫行辦法》作如下解讀：
??? 一、制定《暫行辦法》的依據(jù)
??? 根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合寧波市實(shí)際，制定本辦法。
??? 二、制定《暫行辦法》的原因
??? 意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發(fā)的、不可預(yù)見的意外事故造成的身體傷害。為加強(qiáng)基本醫(yī)保參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的管理，明確各方責(zé)任，規(guī)范意外傷害醫(yī)療保障報(bào)銷流程，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益，制定本辦法。
??? 三、《暫行辦法》的主要內(nèi)容
??? 《辦法》全文共六章二十八條，主要包括六個(gè)方面內(nèi)容，規(guī)定了總則、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷、信息核查及處理、監(jiān)督管理以及附則，明確了意外傷害的支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的責(zé)任及監(jiān)督管理的要求。
??? （一）《管理辦法》適用哪些參保群體？
??? 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的意外傷害醫(yī)療保障適用本辦法。
??? （二）意外傷害哪些情形不可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？
??? 意外傷害存在以下情形不可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外發(fā)生的；5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定其他不予支付的費(fèi)用。
??? 其中參保人員涉及第三人責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，可由基本醫(yī)療保障基金按規(guī)定支付。在治療期間，其治療自身原發(fā)性疾病的醫(yī)療費(fèi)用也可納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。另外，參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用存在第三人責(zé)任，經(jīng)相關(guān)職能部門認(rèn)定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)條款執(zhí)行。
??? （三）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算（報(bào)銷）？
??? 1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人因意外傷害在寧波市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生接診外傷參?；颊吆?，應(yīng)在病歷中如實(shí)詳細(xì)記錄參?；颊叩氖軅闆r，做好外傷初審工作。對于無第三人責(zé)任的參?；颊?，由參保人員（或其代理人）按規(guī)定進(jìn)行書面承諾，填寫意外傷害情況備案表，按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。對于涉及第三人責(zé)任的參?；颊撸瑧?yīng)告知其第三人責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，其中本人責(zé)任部分醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定申請零星報(bào)銷。對外傷責(zé)任難以判明的存疑病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在外傷核查結(jié)論下達(dá)前按自費(fèi)患者結(jié)算。
??? 2.零星報(bào)銷。參保人員意外傷害屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的但未實(shí)時(shí)結(jié)算的，可攜帶相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷材料（發(fā)票、出院小結(jié)，費(fèi)用結(jié)算清單、公安、司法等相關(guān)部門出具的調(diào)解書、判決書或其他責(zé)任認(rèn)定材料、第三人賠償證明情況等相關(guān)材料）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請外傷醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。
??? （四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行意外傷害信息核查？
??? 外傷信息核查按照屬地管理原則，通過實(shí)地調(diào)查、當(dāng)面詢問、電話核查等方式，對存疑且需要進(jìn)行外傷核查的情況進(jìn)行核查，核實(shí)參保人員外傷相關(guān)情況后出具外傷核查結(jié)論，經(jīng)核查后確認(rèn)存在醫(yī)?；鸩挥柚Ц肚樾蔚?，反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員（或其代理人）。
??? （五）經(jīng)核查確認(rèn)參保人員外傷情況屬于醫(yī)保基金不予支付的情形，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何處理？
??? 如參保人員已使用醫(yī)保登記入院，仍處于在院治療狀態(tài)，應(yīng)立即取消醫(yī)保入院登記，不得進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費(fèi)結(jié)算手續(xù)。
??? （六）在意外傷害核查中，如果隱瞞真實(shí)情況會(huì)怎么樣？
??? 在意外傷害核查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實(shí)情況。對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鸬?，除追回被騙取的醫(yī)?；鹜?，視情節(jié)輕重依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外傷審核等環(huán)節(jié)中存在違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停支付或扣減相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款處理。對當(dāng)事醫(yī)生，按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門依法處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。