??? 一、出臺(tái)《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》背景是什么？
??? 《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法(試行)》自2022年2月1日起施行，有效期2年，將于2024年1月31日失效，按照相關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)際，起草了《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），為加強(qiáng)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理工作，提升審核管理效能，筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線提供法律依據(jù)。
??? 二、制定《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》的政策依據(jù)有哪些？
?? 《辦法》的主要政策依據(jù)包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國(guó)務(wù)院令第765號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào) ）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)）等文件。
??? 三、《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？
??? 《辦法》共分為總則、職責(zé)分工、人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置、聯(lián)網(wǎng)審核、手工報(bào)銷審核、風(fēng)險(xiǎn)控制、附則七章三十三條。第一章總則共四條，主要包括制定辦法的依據(jù)、原則以及審核行為主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督等內(nèi)容；第二、三章共九條，主要對(duì)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)和審核人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置進(jìn)行了描述；第四章共九條，明確了聯(lián)網(wǎng)審核工作的依據(jù)和流程，充分體現(xiàn)了當(dāng)事人雙方應(yīng)享有的權(quán)力和義務(wù)，強(qiáng)化依法審核經(jīng)辦；第五章共五條，主要明確了市醫(yī)保中心、區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心手工報(bào)銷審核工作流程、要求等內(nèi)容；第六章風(fēng)險(xiǎn)控制共兩條，突出強(qiáng)調(diào)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制；第七章附則共四條，規(guī)定了《辦法》的起止時(shí)間、動(dòng)態(tài)調(diào)整等相關(guān)內(nèi)容。
??? 四、醫(yī)療保障費(fèi)用審核模式有什么變化？
??? 相較原試行版本，對(duì)標(biāo)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)）文件要求，《辦法》明確了“明確違規(guī)”和發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題費(fèi)用的審核方式，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。《辦法》確定了聯(lián)網(wǎng)審核的審核流程，按照初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程實(shí)施審核。
??? 五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)審核的內(nèi)容是什么？
（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（二）相關(guān)單位、部門轉(zhuǎn)辦件等提示醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)的；
（三）審計(jì)、飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為較為突出的；
（四）其它需要開展重點(diǎn)審核情形的。
??? 六、《辦法》什么時(shí)候開始實(shí)施？
??? 本辦法自2024年1月17日正式實(shí)施。
2024年1月22日