各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門：
???? 省醫(yī)保局《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
2022年8月2日
（此件主動公開）
關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見省醫(yī)保局
???? 為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件精神，深入貫徹落實(shí)省第十五次黨代會決策部署和省委、省政府關(guān)于中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的總體要求，扎實(shí)推進(jìn)全面建設(shè)幸福江西，全力支持我省國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設(shè)，助力打造國內(nèi)領(lǐng)先、世界知名的中醫(yī)藥強(qiáng)省，推動我省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾中醫(yī)藥服務(wù)需求，保護(hù)參保群眾健康，特制定本實(shí)施意見。
一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍
（一）及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店等按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
（二）及時將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力。
（三）開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
二、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍
（四）支持中成藥的使用。及時將國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新增的中成藥納入我省醫(yī)保支付范圍。支持將國家醫(yī)保談判藥品中臨床價值高、患者急需、替代性不強(qiáng)的中成藥納入我省“雙通道”藥品管理范圍。認(rèn)真貫徹落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)政策，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支持向試點(diǎn)范圍內(nèi)中成藥傾斜。支持我省藥品生產(chǎn)企業(yè)將自主研發(fā)、創(chuàng)新性強(qiáng)、臨床價值高的中成藥，按規(guī)定向國家醫(yī)保局申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄調(diào)整范圍。
（五）支持中藥飲片使用。根據(jù)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)能力及參保群眾用藥需求，建立完善醫(yī)保中藥飲片支付管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持專家評審，優(yōu)先將臨床必需、安全有效、價格合理、能夠保證供應(yīng)且按國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或我省中藥飲片炮制規(guī)范炮制的傳統(tǒng)中藥飲片，按程序納入我省醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。支持將來源于同一中藥飲片的生（鮮）、煅、炒(麩炒、焦、炙)、燙（燀）、炆、酒、鹽、姜、醋、蜜等不同形式炮制品，按程序報(bào)國家醫(yī)保局備案后，納入我省醫(yī)保支付范圍。重點(diǎn)支持我省樟樹幫、建昌幫等具備傳統(tǒng)炮制特色的“贛味”道地飲片按程序納入我省醫(yī)保支付范圍。對部分臨床療效確切但價格較高或?qū)︶t(yī)?；鹩绊戄^大，可用于治療腫瘤、胎動不安和不孕癥等特殊病種的中藥飲片，可組織專家評審，探索通過談判準(zhǔn)入形式納入我省醫(yī)保支付范圍。對已納入我省醫(yī)保支付范圍中藥飲片的同名中藥配方顆粒，經(jīng)省藥品監(jiān)督管理部門備案并在我省省級醫(yī)藥采購平臺掛網(wǎng)采購后，可經(jīng)專家評審按程序納入醫(yī)保支付范圍，在我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)保按乙類支付。醫(yī)保支付的中藥飲片處方，原則上每張控制在20味以內(nèi)，并嚴(yán)格掌握貴細(xì)藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當(dāng)放寬至25味。探索對部分質(zhì)量安全可靠、市場競爭充分的中藥飲片實(shí)行“雙通道”管理。
（六）支持中藥制劑使用。根據(jù)醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)能力及參保群眾用藥需求，建立完善醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑支付管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持專家評審，及時按程序?qū)⑴R床必需、安全有效、價格合理、能夠保證供應(yīng)且經(jīng)省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)或備案的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入我省醫(yī)?；鹬Ц斗秶诒径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)保按乙類支付。重點(diǎn)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托傳統(tǒng)經(jīng)典名方研制的療效顯著、優(yōu)勢突出的中藥制劑納入我省醫(yī)保支付范圍。對部分臨床價值高、療效確切但價格較高或?qū)︶t(yī)保基金影響較大的中藥制劑，可組織專家評審，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，形成雙方認(rèn)可的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后納入我省醫(yī)保支付范圍。支持中藥制劑經(jīng)國家或我省藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用后，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（七）支持中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)用。在中醫(yī)藥主管部門確定臨床路徑和推薦中醫(yī)優(yōu)勢病種的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，優(yōu)先支持將熱敏灸等療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和通過適宜新技術(shù)等新增的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按程序納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
三、完善中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理政策
（八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴(yán)格按照實(shí)際購進(jìn)價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購進(jìn)價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準(zhǔn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供中藥飲片實(shí)際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進(jìn)價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價。鼓勵將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的中藥配方顆粒通過省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開透明。
（九）建立目標(biāo)導(dǎo)向的中醫(yī)服務(wù)價格項(xiàng)目管理機(jī)制，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)價格項(xiàng)目。常態(tài)化受理新增中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目申請，豐富中醫(yī)價格項(xiàng)目。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)，簡化新增價格項(xiàng)目審核程序，開辟綠色通道。
（十）建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時開展調(diào)價評估，在醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整中重點(diǎn)考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價范圍。
四、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的待遇支付政策
（十一）中醫(yī)藥納入門診統(tǒng)籌。將符合規(guī)定的中藥及中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目納入門診統(tǒng)籌支付范圍，參保群眾在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受中醫(yī)藥治療，按規(guī)定享受納入門診統(tǒng)籌待遇。
（十二）完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi)范圍。對已經(jīng)實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費(fèi)。探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定執(zhí)行國家統(tǒng)一的日間病房病種目錄。
（十三）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情醫(yī)療救治中的積極作用。疫情期間，對于國家衛(wèi)生健康部門診療方案中的中醫(yī)診療項(xiàng)目、中成藥、中藥飲片、中藥方劑，不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的，可臨時納入我省醫(yī)保支付范圍。
（十四）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展按人頭付費(fèi)。醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強(qiáng)績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（十五）支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi)、加強(qiáng)監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
五、提高中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用效益
（十六）加強(qiáng)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，提高醫(yī)保總額預(yù)算的科學(xué)性、合理性，可加大預(yù)算管理總額中中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重，重點(diǎn)向以中醫(yī)藥診療收入為主的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。完善與醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理相適應(yīng)的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價體系，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，提高臨床療效，降低服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量。
（十七）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店醫(yī)?；鹬С龉芾恚婪夺t(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金行為。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強(qiáng)對定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)?；穑?guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
（十八）健全綜合監(jiān)管機(jī)制。適應(yīng)中醫(yī)藥服務(wù)管理特點(diǎn)，建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。
六、加大醫(yī)保政策宣傳力度
（十九）及時向社會公布醫(yī)保政策信息。通過設(shè)立企業(yè)“接待日”，召開“醫(yī)保藥企面對面”政策宣講會、咨詢會等形式，向我省中醫(yī)藥企業(yè)宣傳醫(yī)保政策，為企業(yè)答疑解惑。
（二十）及時組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展宣傳培訓(xùn)，向我省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳、解讀醫(yī)保政策。
本意見自印發(fā)之日起執(zhí)行。省內(nèi)原有關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。如國家有相應(yīng)的政策調(diào)整，按照國家新調(diào)整的政策執(zhí)行。本意見涉及的政策內(nèi)容，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。