湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
目? 錄
??一、規(guī)劃背景
??(一)發(fā)展基礎(chǔ)
??1.堅(jiān)持踐行全民保障，醫(yī)保制度體系更加完善
??2.整合優(yōu)化管理職能，醫(yī)保體制機(jī)制更加健全
??3.深入推進(jìn)改革聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保支撐作用不斷增強(qiáng)
??4.鞏固提升經(jīng)辦能力，醫(yī)保公共服務(wù)不斷優(yōu)化
??5.積極實(shí)施惠民舉措，群眾醫(yī)保獲得感顯著提升
??(二)發(fā)展機(jī)遇
??1.新時(shí)代的奮斗目標(biāo)指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向
??2.經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)
??3.人民日益增長的健康需求增強(qiáng)了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動(dòng)力
??4.新平臺(tái)新技術(shù)的建設(shè)應(yīng)用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐
??(三)主要挑戰(zhàn)
??1.疾病譜變化帶來不利影響
??2.老齡化和人口結(jié)構(gòu)改變形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)
??3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)
??4.常態(tài)化人口流動(dòng)增加了管理服務(wù)難度
??5.基金監(jiān)管和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問題需要持續(xù)管控
??二、總體要求
??(一)指導(dǎo)思想
??(二)基本原則
??(三)發(fā)展目標(biāo)
??三、主要任務(wù)
??(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系
??1.完善基本醫(yī)療保障制度體系
??2.積極推進(jìn)各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展
??(二)完善公平適度的待遇保障機(jī)制
??3.鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
??4.實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度
??5.完善基本醫(yī)療及生育保險(xiǎn)制度
??6.健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度
??7.推動(dòng)構(gòu)建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制
??8.鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
??(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
??9.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制
??10.鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
??11.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
??(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
??12.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
??13.規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保協(xié)議管理
??14.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
??(五)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
??15.建立信用管理制度
??16.建立健全監(jiān)督檢查制度
??17.全面建立智能監(jiān)控制度
??18.健全綜合監(jiān)管機(jī)制
??19.完善社會(huì)監(jiān)督制度
??(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側(cè)能力
??20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
??21.完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制
??22.深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
??23.建立健全醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
??(七)鞏固提升醫(yī)保公共服務(wù)能力
??24.建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系
??25.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)
??26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算
??(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力
??27.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理
??28.推動(dòng)醫(yī)保新信息技術(shù)運(yùn)用
??29.加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享
??(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力
??30.構(gòu)建多層次協(xié)同治理格局
??31.建立談判協(xié)同協(xié)調(diào)機(jī)制
??32.加強(qiáng)部門協(xié)同治理
??33.推進(jìn)跨區(qū)域管理協(xié)作
??四、保障措施
??(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??(二)增強(qiáng)法治保障
??(三)筑牢信息支撐
??(四)健全標(biāo)準(zhǔn)體系
??(五)強(qiáng)化能力建設(shè)
??(六)營造良好氛圍
??(七)做好規(guī)劃實(shí)施
湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
??“十四五”時(shí)期是“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程第一個(gè)五年，也是中國特色醫(yī)療保障制度從長期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向基本成熟的關(guān)鍵時(shí)期，更是推動(dòng)我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的整體發(fā)力期。為深入貫徹落實(shí)黨的十九屆五中全會(huì)精神和習(xí)近平總書記視察湖南重要講話精神，全面推進(jìn)富饒美麗幸福新湖南建設(shè)，促進(jìn)健康湖南發(fā)展，根據(jù)《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以及《中共湖南省委關(guān)于制定湖南省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)劃。
??一、規(guī)劃背景
??(一)發(fā)展基礎(chǔ)
??“十三五”以來，特別是2018年省醫(yī)療保障局成立以來，在省委、省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我省醫(yī)療保障部門堅(jiān)持以保障人民健康為中心，深化改革創(chuàng)新，狠抓貫徹落實(shí)，醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，醫(yī)保工作在體系健全、制度建設(shè)、機(jī)制改革、管理服務(wù)等方面均取得了顯著成效，全省醫(yī)療待遇保障水平穩(wěn)步提高，醫(yī)保服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，在解決群眾看病難、看病貴問題上取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
??1.堅(jiān)持踐行全民保障，醫(yī)保制度體系更加完善
??一是全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度。按照國家和省政府統(tǒng)一部署，我省于2016年整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能，2017年1月1日起施行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。實(shí)行全民參保登記、摸清參保底數(shù)、找準(zhǔn)擴(kuò)面重點(diǎn)、加強(qiáng)政策宣傳等舉措，推動(dòng)了基本醫(yī)保全覆蓋，參保率穩(wěn)定在95%以上。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，增強(qiáng)制度可持續(xù)性。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由2015年的470元/人逐年提升到2020年800元/人，其中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由380元/人增長為550元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步由90元/人增長到250元/人。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，2020年全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到65元/人。
??二是推動(dòng)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。從2019年10月1日起，全省全面啟動(dòng)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn))合并實(shí)施工作。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；原有的生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇不變。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，降低管理運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
??2.整合優(yōu)化管理職能，醫(yī)保體制機(jī)制更加健全
??一是最大限度優(yōu)化組合。在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的基礎(chǔ)上，把發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，以及民政部門的醫(yī)療救助等涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行歸攏，解決醫(yī)保制度碎片化的問題，提高運(yùn)行效率。其職責(zé)與職能更加優(yōu)化，同時(shí)積極探索其運(yùn)行、管理模式與機(jī)制。
??二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對(duì)群眾提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，更重要的是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。出臺(tái)了《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》，規(guī)范暢通各級(jí)舉報(bào)途徑。廣泛動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。出臺(tái)了《湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度》，正式聘請(qǐng)46名醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
??三是理順醫(yī)保管理體系。成立市、縣醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦管理服務(wù)中心，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村設(shè)立醫(yī)保派出機(jī)構(gòu)或人員，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)職工醫(yī)?；鸷蜕ｋU(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，充分發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)。
??四是深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。堅(jiān)持治理理念，構(gòu)建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，縱向?qū)用娣e極推行省級(jí)統(tǒng)籌下的層級(jí)治理，橫向?qū)用鎰t積極探索多方參與下的共同治理。截至2020年12月底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)57478家，處理31276家。其中，暫停協(xié)議1257家、解除協(xié)議263家、行政處罰1331家、移交司法32家；追回基金損失(含處罰)21.4億元(2019年5.5億元，2020年15.9億元)。建立了醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息的日常維護(hù)和系統(tǒng)管理；搭建醫(yī)保監(jiān)管信用體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室基礎(chǔ)信息變更、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)提供納入?yún)f(xié)議管理；建立完善了包括飛行檢查、日?；?、專項(xiàng)檢查等多形式監(jiān)管檢查制度，在制度機(jī)制上震懾防范兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保資金問題。2019-2020年連續(xù)兩年組織全省交叉飛行檢查，全面打開了全省基金監(jiān)管工作局面。
??五是建立基金監(jiān)管行政執(zhí)法制度體系。長沙市醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等職能部門成立全市醫(yī)保聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，創(chuàng)新實(shí)施“負(fù)面清單”“紅黑榜”等制度，引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息公司等第三方力量監(jiān)管，率先與公安局聯(lián)合建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)”實(shí)驗(yàn)室。我省基金監(jiān)管工作成效顯著，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢騙、不想騙、不愿騙的監(jiān)管格局初步形成，極大提高了基金安全程度，違規(guī)率不斷下降。
??3.深入推進(jìn)改革聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保支撐作用不斷增強(qiáng)
??一是實(shí)現(xiàn)藥品集中帶量采購常態(tài)化。2019年在全國率先開展抗菌藥物帶量采購，全面落實(shí)國家“4+7”帶量采購和高值醫(yī)用耗材治理；完成我省抗菌藥物專項(xiàng)采購，平均降幅為35%，最高降幅達(dá)到88%。我省16年開始逐步取消藥品加成，2019底取消耗材加成，2020年印發(fā)了《湖南省2020年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)用耗材集中帶量采購方案》；株洲市牽頭組建省內(nèi)市州聯(lián)盟，遴選了20個(gè)采購金額較大、競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品，實(shí)行聯(lián)盟帶量采購(20個(gè)藥品6個(gè)地市采購金額約10個(gè)億)；湘西州在州人民醫(yī)院開展醫(yī)用耗材改革試點(diǎn)，經(jīng)帶量議價(jià)，耗材采購價(jià)格平均下降了15%～20%，其中骨科類高值耗材下降35%。我省在全國較先啟動(dòng)了在線結(jié)算，為實(shí)現(xiàn)藥品集中采購信息流、物流、資金流“三流合一”奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。
??二是醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)。根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)要求，將湘潭市納入全國DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，郴州市同步被確定為省內(nèi)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市積極開展工作，湘潭市6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、26家試點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRG試點(diǎn)，形成了跨地市合作、專家遠(yuǎn)程評(píng)審、醫(yī)保編碼員納入考核等具有我省特色的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，并在國家試點(diǎn)進(jìn)展情況監(jiān)測(cè)評(píng)估中被評(píng)定為“進(jìn)度優(yōu)秀”。目前，湘潭市和郴州市已啟動(dòng)模擬運(yùn)行。進(jìn)一步推進(jìn)按病種收付費(fèi)工作，在全省二級(jí)及以上公立醫(yī)院全面實(shí)施，單病種范圍擴(kuò)大到160個(gè)。省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總體較以往費(fèi)用水平下降了20%，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例提高了17.63%，患者均次自付費(fèi)用較改革前下降了51.95%；開展全省醫(yī)保支付方式改革綜合監(jiān)測(cè)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施工作，逐步建立適合我省實(shí)際的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)制度；在我省九家部省屬醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作，逐漸擴(kuò)大日間手術(shù)試點(diǎn)范圍，并將符合條件的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)管理，推進(jìn)日間手術(shù)的開展；啟動(dòng)了“預(yù)住院”管理試點(diǎn)工作，縮短患者平均住院日，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率、降低患者住院費(fèi)用、減少醫(yī)?；鹬С觯粸槌掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，應(yīng)國家局要求，在全省開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。
??三是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。落實(shí)“放管服”要求，對(duì)不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分別實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理。改善醫(yī)療服務(wù)性比價(jià)關(guān)系，實(shí)行分級(jí)定價(jià)，拉開價(jià)格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，十三五期間，累計(jì)公布執(zhí)行新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目100余項(xiàng)，有力促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新；多次修訂完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，現(xiàn)《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄(2019版)》共收錄醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目4517條，較“十二五”期末增加700余條。
??四是完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面發(fā)揮了積極作用。2020年5月15日公布我省第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)試行項(xiàng)目，包含互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診(含影像學(xué)會(huì)診)、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程病理會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢等項(xiàng)目。2020年8月26發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的實(shí)施意見》，就完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策提出了具體實(shí)施意見。
??4.鞏固提升經(jīng)辦能力，醫(yī)保公共服務(wù)不斷優(yōu)化
??一是加強(qiáng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照國家局統(tǒng)一部署和全省“統(tǒng)建統(tǒng)管”的思路，加快全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，大力推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息編碼落地。
??二是優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系。出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，全面梳理政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)目錄，實(shí)行清單式管理，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，精簡(jiǎn)審批資料，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算”。按照“放管服”改革要求，將城鄉(xiāng)居民省級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核職能下放至市州、縣市區(qū)，實(shí)現(xiàn)扁平化管理。省本級(jí)通過特門藥店延伸結(jié)算的方式，為特門病人提供便捷的購藥服務(wù)，延長特門購藥周期和待遇享受期。
??三是提升服務(wù)能力水平。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍能力建設(shè)，建立完善行風(fēng)建設(shè)工作體系和長效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，持續(xù)推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)。
??5.積極實(shí)施惠民舉措，群眾醫(yī)保獲得感顯著提升
??一是醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升。提升普通門診、特殊門診統(tǒng)籌保障水平，全面推行普通門診統(tǒng)籌。將惡性腫瘤放化療等43個(gè)病種全部納入特殊病種門診補(bǔ)助范圍。建立高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額以內(nèi)支付比例達(dá)到70%。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保支付比例分別達(dá)到82.27%、72.04%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高補(bǔ)償額達(dá)到30萬元。
??二是醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效顯著。實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保，貧困人口參保率達(dá)到100%。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，三項(xiàng)保障住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到74.8%，全省貧困人口綜合保障報(bào)銷比例達(dá)到87.55%。開展全省范圍內(nèi)各市縣區(qū)醫(yī)保扶貧“一站式”結(jié)算，形成了湖南特色的“一站式”結(jié)算模式，受到國務(wù)院督查組的肯定。
??三是醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本形成。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一要求，按照40%的比例開展消化期藥品調(diào)整，“十三五”期末共核準(zhǔn)消化168個(gè)品種。進(jìn)一步擴(kuò)大特藥目錄范圍，出臺(tái)了《關(guān)于將部分藥品納入我省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理范圍的通知》，將31個(gè)臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴、治療周期長的治療性藥品納入全省特藥使用管理，明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；開展特藥續(xù)(簽)約談判，續(xù)(簽)約納入我省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理范圍。
??四是跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作成效顯著。持續(xù)優(yōu)化跨省異地就醫(yī)辦事流程。進(jìn)一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”改革，積極推行集中辦理登記備案，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理，簡(jiǎn)化跨省異地就醫(yī)人員備案流程，做好費(fèi)用結(jié)算。截至2020年底，湖南省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為963家；國家平臺(tái)有效備案人數(shù)89.6萬人。全年跨省異地就醫(yī)人次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和基金支付金額分別為21.14萬人次、32.57億元和16.34億元，次均住院費(fèi)用16035.9元、基金支付8006.57元；其中直接結(jié)算10.67萬人次，醫(yī)療費(fèi)用24.56億元，基金支付12.58億元。
??五是積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情。擴(kuò)大醫(yī)保政策報(bào)銷范圍，堅(jiān)決落實(shí)“兩個(gè)確?！?。疫情期間，全省醫(yī)保系統(tǒng)提前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金10.55億元，并及時(shí)調(diào)整救治醫(yī)院的總額預(yù)算指標(biāo)，對(duì)新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單列預(yù)算，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，實(shí)現(xiàn)新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用“零自付”。
??(二)發(fā)展機(jī)遇
??1.新時(shí)代的奮斗目標(biāo)指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方向
??新時(shí)代確立的奮斗目標(biāo)是不斷滿足人民對(duì)美好生活的需要，而健全的醫(yī)療保障制度作為至關(guān)重要的民生保障制度，成為這一奮斗目標(biāo)的重要方面。黨的十九屆四中全會(huì)《決定》明確提出要完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保障水平。2020年3月出臺(tái)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和省委省政府印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號(hào))，對(duì)全面深化醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行了全面部署，為建設(shè)新時(shí)代醫(yī)療保障制度提供了頂層設(shè)計(jì)。隨著我省“健康湖南”行動(dòng)的深入推進(jìn)，立足于建設(shè)富饒美麗幸福新湖南的發(fā)展戰(zhàn)略，省委、省政府對(duì)人民群眾醫(yī)療保障待遇能力和水平的提高高度重視，醫(yī)療保障事業(yè)將更加成為社會(huì)各界和廣大人民群眾關(guān)注的熱點(diǎn)，未來地位更加凸顯，迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
??2.經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高質(zhì)量發(fā)展鞏固了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)
??我省經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保持總體穩(wěn)中有進(jìn)的良好勢(shì)頭，2020年，我省地區(qū)生產(chǎn)總值41781.5億元，同比增長3.8%、人均收入為29380元、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入41698元，增長4.7%、農(nóng)村居民人均可支配收入16585元，增長7.7%；全體居民收入達(dá)到了與經(jīng)濟(jì)同步增長，人均可支配收入增速在全國31個(gè)省市區(qū)中位居第12位，在中部六省中位居第1位，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。我省財(cái)政支撐醫(yī)療保障制度發(fā)展的能力和人民群眾承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資責(zé)任的能力都在快速提升，從而為深化醫(yī)療保障制度改革并促使籌資責(zé)任合理分擔(dān)和不斷壯大醫(yī)療保險(xiǎn)基金奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
??3.人民日益增長的健康需求增強(qiáng)了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展動(dòng)力
??改革開放以來，人民生活水平不斷提高，對(duì)美好生活的需求日益迫切，全省人民對(duì)健康狀況愈加重視，醫(yī)療保障作為減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，未來將會(huì)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要支撐點(diǎn)。人民群眾在全面建成小康社會(huì)中激發(fā)出的多層次、多樣化健康需求將對(duì)我省醫(yī)療保障體系提出更高的要求，也為建立高質(zhì)量醫(yī)療保障體系創(chuàng)造廣闊空間，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展獲得難得的歷史機(jī)遇。
??4.新平臺(tái)新技術(shù)的建設(shè)應(yīng)用提供了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展支撐
??國家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺(tái)建立以及5G、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的快速發(fā)展，為優(yōu)化醫(yī)療保障事業(yè)服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)形式、提高服務(wù)效率創(chuàng)造了條件，必將推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)服務(wù)和管理模式的深刻轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)科技不斷突破、創(chuàng)新藥物、新型材料和器械不斷推出，將促進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)手段革新。同時(shí)，創(chuàng)新學(xué)科發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的新醫(yī)療模式為醫(yī)療保障創(chuàng)新提供了重要支撐。
??(三)主要挑戰(zhàn)
??1.疾病譜變化帶來不利影響
??隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，我省的疾病譜已經(jīng)從以傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹?，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我省居民死亡和患病的主要疾病種類。數(shù)據(jù)顯示，我國的慢性病患者已超過3億人，我省僅高血壓患者就達(dá)1375萬人之多，糖尿病等慢性病已呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到居民的身體健康和生活質(zhì)量。慢病為整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占據(jù)了居民醫(yī)療費(fèi)用的70%，其防治給我省居民整個(gè)家庭尤其是低收入和貧困家庭帶來了極大的經(jīng)濟(jì)壓力。疾病譜的變化也對(duì)未來醫(yī)療保障管理服務(wù)模式提出了新的挑戰(zhàn)，即如何推動(dòng)傳統(tǒng)疾病治療向現(xiàn)代健康管理轉(zhuǎn)變，以構(gòu)建有效的慢性病綜合防治體系。
??2.老齡化和人口結(jié)構(gòu)改變形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)
??隨著步入人口老齡化社會(huì)，人口結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)生變化，從目前的趨勢(shì)來看，未來老齡化速度會(huì)以較高斜率上升，湖南省第七次人口普查顯示全省常住人口中，0-14歲人口為1296.95萬人，占19.52%；15-59歲人口為4026.41萬人，占60.60%；60歲及以上人口為1321.13萬人，占19.88%；65歲及以上人口為984.2萬人，占14.81%。與2010年第六次全國人口普查相比，0-14歲人口的比重上升1.90個(gè)百分點(diǎn)，15-59歲人口的比重下降7.24個(gè)百分點(diǎn)，60歲及以上人口的比重上升5.34個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升5.04個(gè)百分點(diǎn)。老年人口的大幅度增長，可見湖南人口老齡化勢(shì)頭的迅猛。養(yǎng)老和退休保障體系負(fù)擔(dān)加重，財(cái)政補(bǔ)貼金額不斷上升，養(yǎng)老金短缺將成為政府面臨的最棘手問題。由于近年來我省老年人口數(shù)量不斷增加，患病的可能性增大以及由此造成醫(yī)療服務(wù)需求將增多。老年人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要量遠(yuǎn)高于其他人群，人口老齡化將不可避免地帶來醫(yī)療費(fèi)用的增長。
??3.籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)
??我省個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提升，影響了部分人員的參保積極性。2020年湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為250元/人，但報(bào)銷比例及住院統(tǒng)籌等政策較之前未作出大的調(diào)整。主體各方權(quán)責(zé)不清晰，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任日益失衡，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性發(fā)展。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，退休人員仍然實(shí)行不繳費(fèi)政策，而退休人員支出的醫(yī)療費(fèi)用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導(dǎo)致了責(zé)任錯(cuò)位。高收入者與低收入者均繳納絕對(duì)值相等的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，抑制了個(gè)人籌資水平的提升。人口老齡化、高齡化使參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，減弱了醫(yī)保基金的籌資能力，進(jìn)而影響醫(yī)保基金的收支平衡。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。
??4.常態(tài)化人口流動(dòng)增加了管理服務(wù)難度
??伴隨工業(yè)化、城市化進(jìn)程和人們擇業(yè)、生活自主性的不斷增強(qiáng)，我省的人口流動(dòng)規(guī)模愈發(fā)龐大，人戶分離現(xiàn)象不僅表現(xiàn)在農(nóng)村戶籍居民進(jìn)入城鎮(zhèn)成為常住人口，而且表現(xiàn)在城市之間的人口流動(dòng)規(guī)模不斷擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年底，湖南省人戶分離的人口達(dá)470.23萬人，其中流動(dòng)人口439.57萬人；湖南省農(nóng)民工總量達(dá)1778.7萬人，其中外出農(nóng)民工1233.9萬人。居民醫(yī)保的人戶分割性將降低流動(dòng)人口的參保率。同時(shí)，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)，越來越多的勞動(dòng)者采取靈活就業(yè)的方式，租賃員工、共享員工等多種勞動(dòng)方式并存，以正規(guī)勞動(dòng)關(guān)系為依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難適應(yīng)這些新業(yè)態(tài)下勞動(dòng)者的需要。為使醫(yī)保服務(wù)覆蓋常住人口，必須調(diào)整財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，改變現(xiàn)行參保規(guī)制。
??5.基金監(jiān)管和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問題需要持續(xù)管控
??醫(yī)?；鹕婕胺秶鷱V、利益主體多、管理鏈條長、醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱、第三方付費(fèi)機(jī)制的運(yùn)行特性，均使得醫(yī)保基金監(jiān)管面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)保基金安全時(shí)常遭到道德風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等多種風(fēng)險(xiǎn)的威脅。打擊欺詐騙保，加強(qiáng)基金監(jiān)管，是我省乃至全國共同面對(duì)的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和艱巨任務(wù)，亟需通過構(gòu)建中國特色的制度優(yōu)勢(shì)和監(jiān)管機(jī)制破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管各類難題，以確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平穩(wěn)健運(yùn)行和健康持續(xù)發(fā)展。
??二、總體要求
??(一)指導(dǎo)思想
??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以全面推進(jìn)健康湖南建設(shè)為主線，以打造高質(zhì)量、全生命周期的醫(yī)療健康保障體系為根本目的，以解決醫(yī)療保障領(lǐng)域的籌資、待遇、監(jiān)管等重大問題為導(dǎo)向，以改革創(chuàng)新醫(yī)療保障領(lǐng)域的支付、經(jīng)辦、管理方式為根本動(dòng)力，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系，發(fā)揮醫(yī)保在增進(jìn)民生福祉中的重要作用，為推進(jìn)實(shí)施我省“三高四新”戰(zhàn)略、建設(shè)現(xiàn)代化新湖南提供有力支撐和保障。
??(二)基本原則
??堅(jiān)持以人為本，保障民生。堅(jiān)持人民主體地位，落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持醫(yī)療保障為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障和改善民生、增進(jìn)民生福祉作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以切實(shí)解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂為準(zhǔn)則，將人民醫(yī)療健康保障需求融入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的各項(xiàng)政策中，補(bǔ)齊短板，解決現(xiàn)實(shí)矛盾問題，為人民群眾提供保障可靠、費(fèi)用可控、服務(wù)可及、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療保障和穩(wěn)定的發(fā)展預(yù)期，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??堅(jiān)持共建共享，普惠公平。堅(jiān)持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益覆蓋全民，遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤蜋?quán)責(zé)匹配，全面強(qiáng)化醫(yī)療保障人人參與、人人共享的互助共濟(jì)功能。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、多方參與的共建共治共享格局，持續(xù)推動(dòng)制度整合與規(guī)范統(tǒng)一，逐步縮小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差距，提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟(jì)性，助力全體人民共同富裕。
??堅(jiān)持治理創(chuàng)新，安全高效。兼顧不同需求，從改革方式、改革力度、優(yōu)化服務(wù)上做好制度設(shè)計(jì)和需求設(shè)計(jì)。加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)和大數(shù)據(jù)治理，提高運(yùn)用數(shù)據(jù)核查問題、評(píng)價(jià)政策效果及宏觀決策能力。利用新信息技術(shù)推進(jìn)精細(xì)管理和提升服務(wù)，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的同時(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
??堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同推進(jìn)。堅(jiān)持系統(tǒng)思維、全局意識(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)政策及舉措集成，增強(qiáng)改革整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多主體協(xié)商共治，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系健康發(fā)展，強(qiáng)化各部門協(xié)同性，引導(dǎo)社會(huì)良好有序發(fā)展，提高協(xié)同治理水平。
??(三)發(fā)展目標(biāo)
??按照國家醫(yī)保局和省委、省政府的統(tǒng)一部署，到2025年，我省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，從貫徹落實(shí)新發(fā)展理念角度著重處理好保障與持續(xù)、管理與服務(wù)、統(tǒng)籌與創(chuàng)新、治已病與治未病、內(nèi)部與外部五大關(guān)系，在優(yōu)化資源配置、防范化解風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革等方面主動(dòng)融入雙循環(huán)新發(fā)展格局，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。具體達(dá)成以下建設(shè)目標(biāo)：
??——建設(shè)公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升?；I資待遇更加公平，地區(qū)間繳費(fèi)進(jìn)一步均衡，醫(yī)療保障待遇清單制度有序?qū)嵤?，政策范圍?nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例保持穩(wěn)定，門診共濟(jì)保障能力明顯提升，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)。醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，制度間、人群間、區(qū)域間差距顯著縮小。醫(yī)療保障公共服務(wù)可及性顯著提升。
??——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用進(jìn)一步發(fā)揮，資源配置功能更加強(qiáng)化，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更加靈敏高效，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。帶量采購、支付方式改革等工作常態(tài)化推進(jìn)，醫(yī)保改革更加精準(zhǔn)有效。
??——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展加快，信息化標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)全面加強(qiáng)，經(jīng)辦服務(wù)能力得到提升。開放共享應(yīng)用水平顯著提高，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，智能監(jiān)管全面推廣，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)共同發(fā)展，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上辦理率明顯提高，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)讓人民更加滿意。
??——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度政策法定化程度明顯提升，基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，制度、框架更加規(guī)范統(tǒng)一，體系更加完善，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制進(jìn)一步健全，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管長效機(jī)制基本建立。行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，法治在醫(yī)保治理體系中的作用日益彰顯。
??——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌醫(yī)保發(fā)展和安全管理，醫(yī)?；疬\(yùn)行安全穩(wěn)健、風(fēng)險(xiǎn)可控、管理方式不斷創(chuàng)新。防范化解因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制基本建立，有效銜接鄉(xiāng)村振興，醫(yī)保安全網(wǎng)更加緊密。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。
??——建設(shè)誠信醫(yī)保。參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材供貨和配送企業(yè)和參保人員醫(yī)保信用記錄更加完善，信用修復(fù)機(jī)制更加健全，守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制等舉措不斷落實(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)社會(huì)信用體系建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)保信用體系建設(shè)更加制度化、規(guī)范化。
“十四五”主要發(fā)展指標(biāo)
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指標(biāo)維度
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主要指標(biāo)
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指標(biāo)說明
（統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)/政策范圍內(nèi)）
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2025年
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2020年
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指標(biāo)
屬性
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參保覆蓋
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)
參保率
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全省參保人數(shù)/全省常住人口數(shù)
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95%以上
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95%以上
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約束性
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基金安全
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入
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/
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收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng)
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890億元
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預(yù)期性
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出
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/
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支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康需求相適應(yīng)
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810億元
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預(yù)期性
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余
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/
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保持在合理水平
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90億元
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預(yù)期性
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保障程度
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職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例
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職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用/政策范圍內(nèi)住院總醫(yī)療費(fèi)用
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穩(wěn)定在80%左右
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82.27%
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約束性
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居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）
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居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用/政策范圍內(nèi)住院總醫(yī)療費(fèi)用
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穩(wěn)定在70%左右
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72.04%
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約束性
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例
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/
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70%左右
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/
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預(yù)期性
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精細(xì)管理
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住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例
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住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用/住院費(fèi)用
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70%左右
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/
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預(yù)期性
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)線上采購率
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/
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藥品達(dá)到90%、高值醫(yī)用耗材達(dá)到80%
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80%
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預(yù)期性
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藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購品種
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藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購種類
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藥品500個(gè)品種以上，高值醫(yī)用耗材5類以上
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藥品112個(gè)品種、高值醫(yī)用耗材1類
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預(yù)期性
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
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以長株潭地區(qū)為試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌
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鞏固市級(jí)統(tǒng)籌
適時(shí)推進(jìn)
省級(jí)統(tǒng)籌
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市級(jí)
統(tǒng)籌
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預(yù)期性
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優(yōu)質(zhì)
服務(wù)
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率
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85%以上
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/
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率
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政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦數(shù)量/政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)總數(shù)
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80%
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/
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率
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政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦數(shù)量/政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)總數(shù)
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100%
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/
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預(yù)期性
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??三、主要任務(wù)
??(一)健全覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系
??1.完善基本醫(yī)療保障制度體系
??堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。進(jìn)一步完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高重特大疾病保障水平。堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)公平性原則，堅(jiān)持職工和居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，職工與居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。進(jìn)一步拓展個(gè)人賬戶功能，充分激發(fā)個(gè)人賬戶在“防未病”上的積極作用，擴(kuò)展保障對(duì)象、拓寬保障范圍，提高個(gè)人賬戶互助共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)家庭成員共享、功能范圍擴(kuò)展。制定《湖南省醫(yī)療救助辦法》，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。建立醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。
??2.積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系健康發(fā)展
??促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新和產(chǎn)品供給，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)包括罕見病在內(nèi)的多種商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求，積極探索健康保險(xiǎn)稅收減免試點(diǎn)。搭建商業(yè)健康保險(xiǎn)交易平臺(tái)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、普惠型的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
??加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接。制定慈善組織參與救助的項(xiàng)目規(guī)劃和實(shí)施方案，加強(qiáng)慈善救助活動(dòng)的監(jiān)管。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，倡導(dǎo)社會(huì)力量興辦公益性養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步形成“政府引導(dǎo)、社會(huì)共建、居民共享、平臺(tái)服務(wù)”的醫(yī)療互助新模式。
??落實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，配合國家明確長期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。
??(二)完善公平適度的待遇保障機(jī)制
??3.鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
??鞏固全民參保登記成果，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理和分析應(yīng)用，全面助力參保擴(kuò)面工作。優(yōu)化門診醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制，統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、一般診療費(fèi)等醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目。有效銜接職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，特別是銜接好統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、重特大疾病醫(yī)療保障等方面。
??4.實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度
??嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單，在清單授權(quán)范圍內(nèi)制定醫(yī)療保障政策，堅(jiān)持規(guī)范決策權(quán)限，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。統(tǒng)一住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例計(jì)算公式，明確門診特殊病種支付范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
??5.完善基本醫(yī)療及生育保險(xiǎn)制度
??提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，同步完善統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。積極落實(shí)應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，完善職工生育保險(xiǎn)制度，鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，結(jié)合職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，確定與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、基金可承受的生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)用水平。
??6.健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度
??完善統(tǒng)一規(guī)范的救助制度，及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別救助對(duì)象，實(shí)施分類分層救助。規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)救助托底保障功能。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障，不斷改善罕見病患者用藥保障，減輕用藥負(fù)擔(dān)。探索建立防范因病致貧返貧的長效機(jī)制，支持慈善救助等社會(huì)力量積極參與，筑牢醫(yī)療托底保障防線。
??7.推動(dòng)構(gòu)建突發(fā)重特大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制
??建立重特大疫情醫(yī)保基金提前預(yù)撥機(jī)制，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)?；饝?yīng)急撥付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治后付費(fèi)。健全重特大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。根據(jù)國家要求落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。厘清基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)保障功能，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
??8.鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
??鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果，合理確定困難群眾醫(yī)療救助資助參保政策，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保。分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧政策，增強(qiáng)基本醫(yī)療保障功能，提高大病保險(xiǎn)保障能力，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅(jiān)決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障，建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。全面推行參保人員市域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，提升農(nóng)村地區(qū)經(jīng)辦管理服務(wù)能力;綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。
??(三)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
??9.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制
??均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，完善籌資主體的責(zé)任合理分擔(dān)機(jī)制。結(jié)合我省實(shí)際情況和各籌資主體的承受能力，合理確定籌資水平，制定應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的對(duì)接，在省、市、縣各個(gè)層級(jí)建立醫(yī)保、稅務(wù)部門有關(guān)基本醫(yī)保參保繳費(fèi)的合署辦公制度，配備專門人員。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，完善征管措施，提高保費(fèi)的征管效率，按照高效、便民原則，適時(shí)修訂退休人員大病互助等征收政策，提升繳費(fèi)人體驗(yàn)感、獲得感。通過聯(lián)合檢查、監(jiān)察執(zhí)法以及大數(shù)據(jù)監(jiān)管、信用核查等方式，對(duì)強(qiáng)制性參保群體實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?；探索建立激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)非強(qiáng)制性參保群體主動(dòng)參保。
??10.鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
??全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。切實(shí)提高基金共濟(jì)能力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力，制度運(yùn)行更加安全平穩(wěn)，更好滿足參保群眾基本醫(yī)療保障需求。探索推進(jìn)市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。適時(shí)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
??11.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
??全面實(shí)施預(yù)算管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警，逐步將人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用變化因素納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，科學(xué)編制醫(yī)療救助基金收支預(yù)算，科學(xué)設(shè)計(jì)績(jī)效考核辦法，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。設(shè)計(jì)湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系，科學(xué)規(guī)劃基金管理權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)?；鹬虚L期精算能力建設(shè)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建基金運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。
??(四)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
??12.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
??按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，研究制定我省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，做好國家醫(yī)保談判藥品(醫(yī)用耗材)等政策落地實(shí)施工作。及時(shí)將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入我省醫(yī)保支付范圍，實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)保目錄范圍基本統(tǒng)一。出臺(tái)目錄管理規(guī)范性文件，規(guī)范省級(jí)權(quán)限內(nèi)相關(guān)藥品的調(diào)整流程及目錄維護(hù)流程。開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄調(diào)整，將符合臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜等條件的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
??13.規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保協(xié)議管理
??完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、信息化。支持基層醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)，從資質(zhì)、社會(huì)信譽(yù)和管理規(guī)范等方面進(jìn)行考察，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與兩定機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的融合管理辦法。修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，建立行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
??14.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革
??完善多元復(fù)合支付方式。實(shí)施按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照國家局進(jìn)度要求，抓好相關(guān)試點(diǎn)城市DRG及DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，指導(dǎo)其他市州選定改革方向并推進(jìn)相關(guān)改革。對(duì)醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)、門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療，健全醫(yī)保支付機(jī)制，健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診。激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。
??完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法。統(tǒng)籌考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)、物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為等因素，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。鞏固應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。
??探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。探索建立大型公立醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度。加強(qiáng)監(jiān)督考核，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。
??(五)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
??15.建立信用管理制度
??建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度、積分管理制度。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、監(jiān)察稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。探索醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)辦法與應(yīng)用，不斷調(diào)動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師的工作積極性。建立并完善湖南醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，與協(xié)議機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)、湘醫(yī)保公眾號(hào)、醫(yī)保部門官網(wǎng)、“信用湖南”等互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)獲取。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市的指導(dǎo)，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)。
??16.建立健全監(jiān)督檢查制度
??推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界，出臺(tái)違法違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確協(xié)議管理流程、標(biāo)準(zhǔn)。建立專門的基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，配備必要的執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法人員的法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)。
??17.全面建立智能監(jiān)控制度
??建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)卡前移。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，開發(fā)訓(xùn)練各類醫(yī)保分析算法模型，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。聯(lián)合藥監(jiān)部門建立醫(yī)保藥品耗材追溯體系，結(jié)合采集藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)藥品耗材精準(zhǔn)監(jiān)管。
??18.健全綜合監(jiān)管機(jī)制
??建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。完善醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)制度，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)與高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。引入第三方力量，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)醫(yī)保管理工作，統(tǒng)一管理規(guī)范，與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)研究出臺(tái)相應(yīng)管理辦法。探索打擊欺詐騙保行刑銜接等監(jiān)管工作機(jī)制，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。
??19.完善社會(huì)監(jiān)督制度
??制定、落實(shí)湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立湖南省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息披露制度，定期公告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
??(六)持續(xù)提升醫(yī)藥供給側(cè)能力
??20.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
??堅(jiān)持招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤，推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量采購常態(tài)化機(jī)制建設(shè)，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，集招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省招標(biāo)采購平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善醫(yī)藥集中帶量采購節(jié)約醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先合理使用。
??21.完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制
??建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購政策，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格不合理現(xiàn)象。建立公平公開競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制。加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實(shí)施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)，建立公開公平公正的全省統(tǒng)一藥品交易平臺(tái)。探索對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的醫(yī)保目錄外藥品實(shí)施基準(zhǔn)價(jià)格制度。開展醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)的監(jiān)測(cè)與披露工作，建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。
??22.深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
??建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。進(jìn)一步簡(jiǎn)化審核工作程序，明確受理?xiàng)l件、審核程序、審核時(shí)間和審核原則，研究建立優(yōu)先審核通道。咨詢權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專家，設(shè)立價(jià)格管理專家?guī)?。建立價(jià)格合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)性比價(jià)關(guān)系。降低價(jià)格虛高的檢查檢驗(yàn)和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，逐步提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
??23.建立健全醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
??建立藥品價(jià)格供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制和藥品成本調(diào)查機(jī)制，依托省級(jí)藥品招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機(jī)制，定期監(jiān)測(cè)藥品價(jià)格和供應(yīng)變化情況，建立全覆蓋的藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)體系。對(duì)價(jià)格漲幅或頻次異常等情況，采取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網(wǎng)等手段，促進(jìn)經(jīng)營者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范價(jià)格管理。
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專欄9 醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)
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l?信用評(píng)價(jià)目錄清單項(xiàng)目。落實(shí)國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招采失信事項(xiàng)目錄清單，將在定價(jià)、投標(biāo)、履約、營銷等過程中，通過目錄清單所列失信事項(xiàng)牟取不正當(dāng)利益的醫(yī)藥企業(yè)納入醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)范圍。
l?醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)承諾制度項(xiàng)目。監(jiān)督并落實(shí)醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)承諾工作，醫(yī)藥企業(yè)參加或委托參加藥品和醫(yī)用耗材集中采購、平臺(tái)掛網(wǎng)，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的備案采購，應(yīng)以獨(dú)立法人名義向相關(guān)藥品和醫(yī)用耗材集中采購機(jī)構(gòu)提交書面承諾。
l?失信信息庫工程。通過企業(yè)報(bào)告和平臺(tái)記錄相結(jié)合的方式，及時(shí)全面、完整規(guī)范地采集醫(yī)藥企業(yè)失信行為信息，建立失信信息庫。定期梳理匯總相關(guān)部門公開或共享的裁判文書、行政處罰決定文書等，采集校驗(yàn)醫(yī)藥企業(yè)失信信息并予以記錄。日常運(yùn)行中通過監(jiān)測(cè)、受理舉報(bào)等方式，掌握醫(yī)藥企業(yè)定價(jià)、投標(biāo)、履約、營銷等方面的失信行為信息并予以記錄。
l?醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)級(jí)項(xiàng)目。實(shí)施信用評(píng)級(jí)項(xiàng)目，以來源可靠、條件明確、程序規(guī)范、操作嚴(yán)密為要求，根據(jù)失信行為的性質(zhì)、情節(jié)、時(shí)效、影響等因素，將醫(yī)藥企業(yè)在我省招標(biāo)采購市場(chǎng)的失信情況評(píng)定為一般、中等、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重四個(gè)等級(jí)，每季度動(dòng)態(tài)更新。探索量化評(píng)分的信用評(píng)級(jí)方法，提升信用評(píng)級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化水平。
l?失信違約行為分級(jí)處置項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)級(jí)，分別采取書面提醒告誡、依托集中采購平臺(tái)向采購方提示風(fēng)險(xiǎn)信息、限制或中止相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關(guān)藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施。
l?醫(yī)藥企業(yè)修復(fù)信用項(xiàng)目。建立醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)機(jī)制。失信行為自被確認(rèn)起超過一定時(shí)間，以及相關(guān)司法判決、行政處罰決定被依法撤銷或改變的，保留記錄但不再計(jì)入信用評(píng)級(jí)范圍。在處置措施生效前提醒告知醫(yī)藥企業(yè)，并視情形給予一定的申訴和整改期，允許企業(yè)補(bǔ)充更正信息、申訴說明情況。
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(七)鞏固提升醫(yī)保公共服務(wù)能力
??24.建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系
??構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制、服務(wù)承諾制等工作制度，著力打造優(yōu)質(zhì)高效，親民便民的醫(yī)療保障服務(wù)窗口。落實(shí)專職人員，明確工作職責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道設(shè)立醫(yī)保專干，縣市區(qū)組建專門的醫(yī)保員隊(duì)伍，并保證一定的工作經(jīng)費(fèi)。對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理水平。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。到2025年湖南省醫(yī)保電子憑證使用覆蓋率達(dá)到80%左右。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。
??25.加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)
??加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。夯實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在湖南上線應(yīng)用。構(gòu)建具備協(xié)同、監(jiān)管、決策、服務(wù)為一體的、信息化的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換接口標(biāo)準(zhǔn)化，提升醫(yī)保公共服務(wù)“好差評(píng)”好評(píng)率。
??持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理體系建設(shè)，支持社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新機(jī)制，鼓勵(lì)探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范和加強(qiáng)與社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。
??26.全面優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算
??優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)，全面落實(shí)國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算要求，實(shí)現(xiàn)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用全部聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，豐富異地就醫(yī)查詢渠道，加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同合作，集中辦理備案。
??強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。加大對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算資金監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員就診數(shù)據(jù)同本地參保就醫(yī)人員統(tǒng)一監(jiān)控，開展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用績(jī)效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院的人工審核稽核力度。
??完善業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。健全異地就醫(yī)結(jié)算工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息互聯(lián)共享。
??(八)加快提升醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力
??27.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理
??推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)體系。搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，開展電子處方、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療服務(wù)全流程的線上線下新模式。整合全生命周期醫(yī)療健康服務(wù)信息，促進(jìn)參保對(duì)象個(gè)人醫(yī)保信息在線查詢和規(guī)范使用。建立健全醫(yī)療醫(yī)保健康數(shù)據(jù)資源共享開放機(jī)制，提升醫(yī)療保障在重大疫情防控事件中的應(yīng)對(duì)能力。
??28.推動(dòng)醫(yī)保新信息技術(shù)運(yùn)用
??推進(jìn)醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)。推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用。鼓勵(lì)發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算。依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費(fèi)，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。
??29.加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)同共享
??加強(qiáng)醫(yī)保研究基地建設(shè)，不斷提升醫(yī)保智庫支撐能力和水平。建設(shè)以業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)、創(chuàng)新引領(lǐng)、突破核心技術(shù)的湖南省醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)“便民服務(wù)”、“醫(yī)療辦公”、“醫(yī)保監(jiān)管”和“決策分析”等各項(xiàng)數(shù)據(jù)模塊的應(yīng)用。構(gòu)建以醫(yī)保信息子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)為核心的醫(yī)保信息平臺(tái)，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及，實(shí)現(xiàn)對(duì)全省醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)人員信息的全方位集中，將跨行業(yè)、跨界的相關(guān)內(nèi)容融合起來，開展多場(chǎng)景業(yè)務(wù)的實(shí)現(xiàn)。
??推進(jìn)緊密型醫(yī)共體一體化信息平臺(tái)建設(shè)。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的支撐作用，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、付費(fèi)方式、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理等工作的一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個(gè)出口、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。建設(shè)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體成員機(jī)構(gòu)之間的基礎(chǔ)信息、病案信息、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。
??提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門間的數(shù)據(jù)協(xié)同共享，保障工作的協(xié)同。探索“數(shù)據(jù)中臺(tái)+數(shù)據(jù)應(yīng)用”的醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理，提升我省醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)的使用，逐步實(shí)現(xiàn)手工(零星)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷網(wǎng)上辦理。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)之間的校驗(yàn)。
??(九)全面提升醫(yī)保協(xié)同治理能力
??30.構(gòu)建多層次協(xié)同治理格局
??建立完備的法律體系、多元利益主體協(xié)商談判平臺(tái)、統(tǒng)一的信息系統(tǒng)、醫(yī)療總費(fèi)用控制機(jī)制，逐步加強(qiáng)對(duì)多元參與主體的監(jiān)督和懲罰力度。創(chuàng)新社團(tuán)法人治理機(jī)制，在決策環(huán)節(jié)吸收參保人和投保人意見，在經(jīng)辦環(huán)節(jié)發(fā)揮社會(huì)力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的政府、社會(huì)、市場(chǎng)共治。建立政府主導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)市場(chǎng)發(fā)揮作用，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
??31.建立談判協(xié)同協(xié)調(diào)機(jī)制
??廣泛開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄等協(xié)商，探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協(xié)商共治試點(diǎn)示范，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
??32.加強(qiáng)部門協(xié)同治理
??探索建立省級(jí)多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制。共享成員單位之間的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等信息，實(shí)現(xiàn)信息共享、結(jié)果互認(rèn)。建立省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作部門協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)一全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作，利用部門合力和智能監(jiān)控系統(tǒng)，統(tǒng)一組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。
??33.推進(jìn)跨區(qū)域管理協(xié)作
??實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。推進(jìn)湖南省高頻政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)落地實(shí)施。積極參加醫(yī)療保障領(lǐng)域研討、交流合作，擴(kuò)大醫(yī)療保障省級(jí)交流合作。
??四、保障措施
??(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??各市州黨委和政府、各級(jí)醫(yī)療保障部門要增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，始終在思想上政治行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向;要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。建立健全規(guī)劃組織實(shí)施責(zé)任制，強(qiáng)化指導(dǎo)、督查和考核，努力形成層層負(fù)責(zé)、層層落實(shí)的良好工作機(jī)制，確保各項(xiàng)改革發(fā)展任務(wù)落到實(shí)處。各市州醫(yī)療保障部門在制定規(guī)劃，確定發(fā)展方向、重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)、重大項(xiàng)目時(shí)，要做好與本規(guī)劃的銜接。
??(二)增強(qiáng)法治保障
??完善執(zhí)法監(jiān)督、基金監(jiān)管等法治體系，深入落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，修訂《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基金籌措、醫(yī)療救助、醫(yī)保信用等重點(diǎn)領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)制定工作，定期開展規(guī)范性文件清理。進(jìn)一步推進(jìn)簡(jiǎn)政放權(quán)，放管結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)取消審批事項(xiàng)的事中事后監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式。依法全面正確履職，制定權(quán)力清單和責(zé)任清單并向社會(huì)全面公開。深化醫(yī)保行政執(zhí)法體制改革，全面推進(jìn)行政執(zhí)法評(píng)議考核。引導(dǎo)社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)，各級(jí)醫(yī)保部門承擔(dān)宣傳普及醫(yī)保法律法規(guī)的主體責(zé)任，組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動(dòng)。開展醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。深入推進(jìn)依法行政，加快形成與醫(yī)療保障工作相銜接的行政執(zhí)法工作體系，推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
??(三)筑牢信息支撐
??加快醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。規(guī)范整合現(xiàn)有經(jīng)辦系統(tǒng)信息資源，建成全省全民參保基本數(shù)據(jù)庫，為落實(shí)參保數(shù)據(jù)提供支撐。加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼的落地使用和維護(hù)，落實(shí)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，全面提升經(jīng)辦效率，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為。以大數(shù)據(jù)為支撐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管“靶向治療”，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。為湖南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供牢固的信息支撐。
??(四)健全標(biāo)準(zhǔn)體系
??堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)研究，為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)提供理論依據(jù)和實(shí)踐支撐。建立上下聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)合力、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，按照國家統(tǒng)一安排，積極參與標(biāo)準(zhǔn)制定，貫徹實(shí)施各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購管理等工作規(guī)范。
??(五)強(qiáng)化能力建設(shè)
??突出政治標(biāo)準(zhǔn)，樹立鮮明向?qū)?，把政治?biāo)準(zhǔn)和政治要求貫徹融入干部隊(duì)伍建設(shè)全過程中，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場(chǎng)，提升政治素質(zhì)。明確基層醫(yī)保人員的配備標(biāo)準(zhǔn)，增加與服務(wù)量相匹配的工作機(jī)構(gòu)和人員編制，優(yōu)化干部隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。完善人才培養(yǎng)機(jī)制，開展多層次、形式多樣的綜合業(yè)務(wù)及醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)，著力提升醫(yī)保人才隊(duì)伍綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。著力補(bǔ)齊醫(yī)保人才隊(duì)伍短板，重點(diǎn)培養(yǎng)政策制度、基金監(jiān)管、信息化、價(jià)格管理、法律、精算等領(lǐng)域人才，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人才隊(duì)伍的專業(yè)化、職業(yè)化，引領(lǐng)推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??(六)營造良好氛圍
??運(yùn)用多種媒體，采取多種方式，開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，讓廣大群眾深入了解和信賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道主責(zé)的宣傳機(jī)制，大張旗鼓地宣傳醫(yī)保政策，讓老百姓充分享受醫(yī)保待遇，力爭(zhēng)讓醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心，讓醫(yī)保更好地為廣大人民群眾的生命健康保駕護(hù)航。
??(七)做好規(guī)劃實(shí)施
??建立健省級(jí)和地方兩級(jí)醫(yī)保規(guī)劃體系，加強(qiáng)兩級(jí)規(guī)劃銜接，確保全省醫(yī)保規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實(shí)施、評(píng)估機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位，強(qiáng)化對(duì)目標(biāo)指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)考核，確保按期完成各項(xiàng)規(guī)劃任務(wù)。健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，編制規(guī)劃年度實(shí)施方案，開展部門自評(píng)與社會(huì)第三方評(píng)估相結(jié)合的規(guī)劃實(shí)施評(píng)估，提升規(guī)劃實(shí)施效能。
??湖南省醫(yī)療保障局
2021年9月23日