??? 為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，切實(shí)做好醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律法規(guī)，山西省醫(yī)療保障局對(duì)2019年6月印發(fā)的《山西省欺詐騙取醫(yī)?；鹋e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施暫行辦法》進(jìn)行了修訂，形成《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》?，F(xiàn)向社會(huì)公開征求意見(jiàn)，公眾可通過(guò)電子郵件或書面信函的方式提出反饋意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2023年6月9日。
??? 電子郵箱：sxybjjgc@163.com
??? 通訊地址：山西省太原市萬(wàn)柏林區(qū)長(zhǎng)風(fēng)西街麗華大廈B座山西省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
山西省醫(yī)療保障局
2023年6月5日
?
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總 則
第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我省實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 自然人 (以下稱舉報(bào)人)向醫(yī)療保障行政部門反映山西省行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn) (含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,適用本細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的,參照本細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三條 縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入省、市、縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。
?
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
?
第六條?獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第七條?有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
?
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
?
第八條?醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。每起案件的最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元，最低獎(jiǎng)勵(lì)金額不少于200元。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）案值金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）部分，按3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的，按200元獎(jiǎng)勵(lì)；
（二）案值金額在10萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下（含100萬(wàn)元）部分，按2%給予獎(jiǎng)勵(lì);
（三）案值金額在100萬(wàn)元以上部分，按1%給予獎(jiǎng)勵(lì);
（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；
（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。
舉報(bào)線索移交公安、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、司法等部門，按照移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第九條 本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第十條?多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
?
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)程序
?
第十一條?舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金由處理舉報(bào)的縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)線索核查部門應(yīng)在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），并于5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。
省醫(yī)療保障局對(duì)省本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的舉報(bào)線索進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于直接調(diào)查的屬于市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報(bào)線索完畢后5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告移交市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。舉報(bào)線索涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上統(tǒng)籌地區(qū)的，按照案值金額分別轉(zhuǎn)送。
第十二條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后5個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件2），并通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無(wú)效的，視為自動(dòng)放棄。
第十三條?舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請(qǐng)求。負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在 30 個(gè)工作日內(nèi)告知獎(jiǎng)勵(lì)金額復(fù)核結(jié)果。
舉報(bào)人可通過(guò)郵件、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的居民身份證或其他有效證明，以及領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的開戶銀行名稱及銀行賬號(hào)等銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報(bào)人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù)。
第十四條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。
第十五條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶。
?
第五章 責(zé)任追究
?
第十六條?醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。如發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第十七條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十八條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第十九條?醫(yī)療保障部門工作人員與舉報(bào)人串通，騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
?
第六章 附責(zé)
?
第二十條?各市醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門可依據(jù)本細(xì)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)程序等作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定。
第二十一條?本細(xì)則由山西省醫(yī)療保障局、山西省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋，自2023年 ?月 ?日起施行?！渡轿魇♂t(yī)療保障局 山西省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<山西省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施暫行辦法>的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2019〕42號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：1.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
審批表編號(hào)：
|
舉報(bào)人姓名
|
|
身份證號(hào)碼或其
他身份識(shí)別信息
|
|
|
開戶銀行
|
|
銀行賬號(hào)
|
|
|
受理舉報(bào)時(shí)間
|
|
線索核查
完畢時(shí)間
|
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
舉報(bào)內(nèi)容
|
|
|
舉報(bào)查辦結(jié)果
|
|
|
舉報(bào)核查部門
|
|
|
涉及獎(jiǎng)勵(lì)的
舉報(bào)查實(shí)案值
|
|
|
獎(jiǎng)勵(lì)金額
|
|
|
承辦部門
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
|
|
|
財(cái)務(wù)部門
負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
|
|
|
承辦部門
分管局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)
|
|
|
財(cái)務(wù)部門
分管局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)
|
|
|
主管局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)
|
|
|
備 ??注：
|
注：本文書一式三份，舉報(bào)人、財(cái)務(wù)、入卷各一份。
附件2
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書
?
_____醫(yī)保舉獎(jiǎng)通字〔 〕___號(hào)
_________：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》和《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，決定對(duì)案件（案件編號(hào)：______）舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金元（大寫：_________）。
請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ獣蟮?0個(gè)工作日內(nèi)，提供能夠辨別身份的有效證明，銀行賬戶信息（開戶銀行名稱及賬號(hào)）等。如果委托他人代領(lǐng)的，受托人還應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報(bào)人授權(quán)的推薦書。
逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。
聯(lián)系人：? 聯(lián)系電話：
通信地址：? 郵箱：
?
醫(yī)療保障局 年 月 日
注：本文書一式兩份，舉報(bào)人、入卷各一份。