湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
??現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障待遇清單制度》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
??湖南省醫(yī)療保障局??湖南省財(cái)政廳
??2021年11月5日
??(此件主動(dòng)公開)
??湖南省醫(yī)療保障待遇清單制度
??為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，不斷提高依法行政水平和醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，現(xiàn)制定《湖南省醫(yī)療保障待遇清單制度》。到2023年底，基本實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍的規(guī)范統(tǒng)一，基本實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。
??一、規(guī)范管理
??(一)貫徹落實(shí)基本制度。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，按照相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，認(rèn)真組織貫徹落實(shí)國(guó)家基本制度。各市州不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。
??(二)嚴(yán)格決策權(quán)限。在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇政策并根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。各市州在規(guī)定權(quán)限范圍內(nèi)制訂實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)組織縣市區(qū)落實(shí)。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門嚴(yán)格按照明確的決策權(quán)限，依法履職、依法行政，嚴(yán)禁越權(quán)行事。
??二、清單目錄
??醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)發(fā)布。
??(一)基本制度。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》等國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后、符合政策規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療救助資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??(二)基本政策?；菊呤谴_?；局贫纫?guī)范運(yùn)行的遵循和依據(jù)，主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率(標(biāo)準(zhǔn))等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基本待遇標(biāo)準(zhǔn)。
??特殊人群保障政策由國(guó)家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定。各地不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行出臺(tái)特殊待遇政策。
??(三)基金支付范圍。包括以準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍。國(guó)家統(tǒng)一制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，各市州嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省級(jí)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付政策，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。
??國(guó)家建立完善醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、管理政策，明確確定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍的程序和規(guī)則，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保管理政策，各市州嚴(yán)格按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定政策執(zhí)行。
??(四)基金不予支付的范圍。國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
??三、工作安排
??(一)統(tǒng)一醫(yī)療保障制度。
??1.統(tǒng)一基本制度。2022年底前，統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。
??2.清理清單外制度。2021年底前，將脫貧攻堅(jiān)期間實(shí)行的三重制度框架外的地方性制度安排，歸并入醫(yī)療救助制度。
??3.規(guī)范補(bǔ)充制度。2022年底前，規(guī)范各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱、制度設(shè)置。
??2023年底前，全面實(shí)現(xiàn)各地醫(yī)療保障制度安排的規(guī)范統(tǒng)一。
??(二)規(guī)范基本醫(yī)療保障政策。
??1.統(tǒng)一政策項(xiàng)目。2022年底前，完成三重保障制度中各項(xiàng)政策項(xiàng)目設(shè)置和名稱統(tǒng)一規(guī)范。統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診保障政策。
??2.規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)。2023年底前，規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、繳費(fèi)費(fèi)率和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等籌資政策，以及起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、最高支付限額等政策，取消影響參保人員正常流動(dòng)的地方政策性門檻。
??3.均衡設(shè)置政策。2022年底前，實(shí)現(xiàn)以基準(zhǔn)為參照的全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇基本均衡，均衡大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度的籌資待遇標(biāo)準(zhǔn)。
??(三)規(guī)范統(tǒng)一基金支付范圍。
??1.消化國(guó)家目錄外藥品。在國(guó)家規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將省內(nèi)增補(bǔ)的、超出國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品，全部消化完畢。
??2.清理超范圍支付政策。2021年底前，清理基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策范圍外費(fèi)用的特殊政策。2023年底前，清理大病保險(xiǎn)支付政策范圍外費(fèi)用的特殊政策。
??3.探索政策范圍外費(fèi)用解決途徑。支持和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)引導(dǎo)、有效對(duì)接慈善捐助等社會(huì)力量，健全完善多層次醫(yī)療保障體系，多渠道減輕人民群眾政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??四、工作要求
??(一)提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要深刻認(rèn)識(shí)建立醫(yī)療保障待遇清單制度的重要意義，提高政治站位，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，抓好貫徹落實(shí)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。建立健全適應(yīng)清單制度運(yùn)行的追責(zé)問責(zé)機(jī)制，對(duì)執(zhí)行不堅(jiān)決、不徹底、不到位的，要督促糾正，追責(zé)問責(zé)。
??(二)做好政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度“杜絕增量、規(guī)范存量”的要求，各地不得再出臺(tái)超出清單范圍的制度政策。抓緊清理與清單制度不符的政策措施，穩(wěn)妥做好新舊政策銜接、平穩(wěn)過渡。加快上線全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，做到信息系統(tǒng)與待遇清單制度相適應(yīng)，在信息系統(tǒng)上同步完成制度政策清理規(guī)范，嚴(yán)禁清單范圍外制度政策上線運(yùn)行。
??(三)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，上下有效聯(lián)動(dòng)。建立健全重大決策、重大問題、重要事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度。各市州出臺(tái)或調(diào)整醫(yī)療保障政策實(shí)施細(xì)則前，按程序向省級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案同意后方可執(zhí)行。各地在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中遇到新問題，或應(yīng)對(duì)突發(fā)性重大情況時(shí)，可以因地制宜探索新機(jī)制、新辦法，向省級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)備后推進(jìn)。
??(四)加強(qiáng)政策解讀，做好宣傳引導(dǎo)。各地要切實(shí)做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。要正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)、匯聚改革動(dòng)力，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，確保醫(yī)保待遇清單制度順利建立、平穩(wěn)實(shí)施。
??制度從印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年。凡與本制度規(guī)定不符的，參照本制度規(guī)定執(zhí)行。