各鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各委辦局，各區(qū)屬機構(gòu)：
???? 《懷柔區(qū)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法》已經(jīng)2013年第14次區(qū)政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
北京市懷柔區(qū)人民政府
2014年1月1日
懷柔區(qū)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法
???? 為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，按照《北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于調(diào)整和完善本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準和補償政策意見的通知》(京政辦發(fā)〔2007〕55號)及市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)2012年基層衛(wèi)生工作要點的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕4號)、《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕16號)、《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕23號)、《關(guān)于將醫(yī)事服務(wù)費納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作基金報銷范圍的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕12號)要求，結(jié)合本區(qū)實際，現(xiàn)就做好2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償工作，制定本辦法。
???? 一、適用范圍
??? 本辦法適用于具有本區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民、區(qū)外與本地人員合法領(lǐng)取結(jié)婚證的農(nóng)民(男女雙方均為農(nóng)業(yè)戶口)。農(nóng)民以戶為單位，自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，當(dāng)年參合當(dāng)年受益。堅持每個參合人員不重復(fù)享受財政補助的基本醫(yī)療保障原則。
??? 2014年出生的農(nóng)業(yè)戶口的新生兒，父母雙方均已參合的，可在出生后三個月內(nèi)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，享受2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策。
??? 二、基金籌集
??? (一)基金籌集
???? 2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按實際參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均1000元的標準籌集。其中，市財政每人每年補助315元；區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級財政按6：4比例負擔(dān)，區(qū)財政每人每年補助351元，鎮(zhèn)鄉(xiāng)財政每人每年補助234元；農(nóng)民個人繳費每人每年100元。
??? (二)統(tǒng)籌基金繳納
???? 1.統(tǒng)籌基金繳納程序。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所，負責(zé)對轄區(qū)參合人員情況進行嚴格審核，將符合條件的參合農(nóng)民基本信息，錄入北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，同時收繳個人需繳納的基金，并為農(nóng)民開具繳費憑證；填寫參合繳費匯總表，加蓋鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府公章后報區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審核，審核通過后于2014年2月26日前一次性將個人繳費基金全部上繳區(qū)財政專戶。區(qū)財政適時將區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)財政補助資金撥入?yún)^(qū)社會保障基金財政專戶。
???? 2.統(tǒng)籌基金繳納時間。農(nóng)民個人繳費時間為2014年1月1日至2014年2月25日，逾期未繳者視為自動放棄2014年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)利。
??? (三)統(tǒng)籌基金管理
???? 1.本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金納入?yún)^(qū)財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理。區(qū)財政從基金專戶中預(yù)撥補償款，用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報統(tǒng)籌基金使用情況。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)每季度要在鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村兩級公示欄向農(nóng)民公示補償情況，并接受區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
???? 2.加強基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度。防范基金風(fēng)險，提高使用效率，繼續(xù)加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查，并將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金列入?yún)^(qū)審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結(jié)果。
???? 3.設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金。按照市財政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金從籌集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取，提取比例為統(tǒng)籌基金總額的10%。
???? 三、醫(yī)藥費補償
???? (一)補償原則
???? 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費補償比例、補償起付線和封頂線。
???? (二)就醫(yī)范圍
???? 1.本區(qū)各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)以及北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院、北京世紀興華醫(yī)院、北京仁和通醫(yī)院、北京健永圣杰科技有限公司醫(yī)院、北京東方古本中醫(yī)醫(yī)院。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院等22家北京市衛(wèi)生局所屬醫(yī)療機構(gòu)、中日友好醫(yī)院等16家衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機構(gòu)及中國人民解放軍總醫(yī)院(301)等9家駐京部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)(名單附后)。參合人員因病情需要到區(qū)外新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，須經(jīng)區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。
???? 2.因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在渡過危險期(原則上不超過2周)后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
???? (三)補償范圍
???? 2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍為參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)，因病發(fā)生的基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的住院、門診醫(yī)藥費用、計劃內(nèi)正常分娩發(fā)生的住院醫(yī)藥費用；超過農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩財政補貼的部分，按比例補償。享受《懷柔區(qū)貧困孕產(chǎn)婦生育救助暫行辦法》(懷民〔2005〕57號)及參加生育保險的人員，不再享受此項政策。
???? (四)補償標準
???? 1.醫(yī)藥費補償比例
???? (1)門診補償
???? 普通門診醫(yī)藥費補償比例為50%。門診特病補償比例為：轄區(qū)內(nèi)公立一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為80%；轄區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)、5家民營定點醫(yī)療機構(gòu)及轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為70%。門診特病為因患惡性腫瘤進行放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯(lián)合移植)術(shù)后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血、血友病在門診所發(fā)生的醫(yī)藥費用。
????? (2)住院補償
???? 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定本區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費補償比例，即：轄區(qū)內(nèi)公立一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為80%，轄區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)及5家民營定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為50%。
???? 學(xué)生兒童住院醫(yī)藥費補償比例是：轄區(qū)內(nèi)公立一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為80%，轄區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)、5家民營定點醫(yī)療機構(gòu)及轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為70%。
???? 15種大病住院醫(yī)藥費補償比例是：轄區(qū)內(nèi)公立一級定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為80%，轄區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)、5家民營定點醫(yī)療機構(gòu)及轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為75%。15種大病為：惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍一致)、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂。
?????轄區(qū)內(nèi)公立中醫(yī)?？漆t(yī)療機構(gòu)(區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)項目在原補償比例(60%)的基礎(chǔ)上提高5%。
?????符合“學(xué)生兒童白血病、先天性心臟病(以下簡稱“兩病”)按病種付費”條件和要求的，按“兩病”政策補償。
???? 2.補償起付線
???? 普通門診補償起付線標準，轄區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)為100元，轄區(qū)內(nèi)公立二級定點醫(yī)療機構(gòu)和5家民營定點醫(yī)療機構(gòu)及轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為550元。普通門診起付線全年各扣除1次。
???? 門診特病起付線標準為1300元，全年扣除1次。
???? 住院起付線標準，轄區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元；轄區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)(包括區(qū)內(nèi)5家民營定點醫(yī)療機構(gòu))為1000元；轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為1300元。在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院，按就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)起付線標準扣除起付線。在同級別定點醫(yī)療機構(gòu)兩次及以上住院，按定點醫(yī)療機構(gòu)起付線標準50%扣除起付線。
???? 3.補償封頂線
?????門診醫(yī)藥費補償封頂線為3000元。
???? 住院和門診特病醫(yī)藥費補償年累計封頂線為18萬元。
???? (五)有下列情形之一的，不納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍
???? 1.根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》支付范圍外的費用；
???? 2.非病情需要到非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用(病情危重需就近搶救的除外)；
???? 3.因打架斗毆、自殺、自傷、自殘、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、試管嬰兒、煙花爆竹致傷、他人侵害等造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；
???? 4.因醫(yī)療事故、違章作業(yè)、交通事故、刑事案件以及其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；
???? 5.療養(yǎng)費用、網(wǎng)絡(luò)成癮癥治療等產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
???? 6.因生理缺陷而施行整容、美容、矯治手術(shù)的醫(yī)療費用；
???? 7.國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
???? (六)補償程序
???? 1.審核程序
???? 參合農(nóng)民醫(yī)藥費補償實行鎮(zhèn)鄉(xiāng)、區(qū)兩級審核。鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所每月20日前(法定節(jié)假日、公休日順延)，將本鎮(zhèn)鄉(xiāng)參合農(nóng)民的住院及門診醫(yī)藥費用單據(jù)收齊、初審，相關(guān)數(shù)據(jù)錄入北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)后，報送到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室對各鎮(zhèn)鄉(xiāng)上報的參合農(nóng)民醫(yī)藥費單據(jù)及網(wǎng)上數(shù)據(jù)進行復(fù)審。
???? 2.付款方式
???? 參合農(nóng)民醫(yī)藥費用補償款由北京農(nóng)商銀行代發(fā)。每月底，區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室將核準后的醫(yī)藥費用補償款通過北京農(nóng)商銀行存入?yún)⒑限r(nóng)民個人賬戶。
???? 3.醫(yī)藥費補償需提供以下材料
???? (1)住院醫(yī)藥費補償需提供：《北京市住院收費專用收據(jù)》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》。在本區(qū)外就醫(yī)的，需要同時提供《轉(zhuǎn)診證明》。因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，辦理補償手續(xù)時需同時提供急診和住院病歷復(fù)印件。17周歲及以上在校學(xué)生，補償時需同時提供在校證明原件，并加蓋所在學(xué)校公章。
???? (2)特殊病種門診醫(yī)藥費用補償時需提供《北京市門診收費專用收據(jù)》、費用明細清單、《診斷證明》和處方。
???? (3)普通門診醫(yī)藥費補償時需提供《北京市門診收費專用收據(jù)》，并附有明細清單。
???? 4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用每月補償1次。
???? 四、定點醫(yī)療機構(gòu)管理
???? 為切實維護參合農(nóng)民利益，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全，2014年將繼續(xù)嚴格執(zhí)行《懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，加強監(jiān)管，使有限的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金發(fā)揮更大效益。
???? (一)各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項政策規(guī)定，完善管理機構(gòu)，健全由院長任組長、主管副院長任副組長的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，按業(yè)務(wù)量配備專職或兼職工作人員，并在區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室備案。
???? (二)定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系。要加強內(nèi)部管理，強化服務(wù)意識，改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，為參合人員提供質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
???? (三)定點醫(yī)療機構(gòu)要合理檢查，合理用藥，嚴格執(zhí)行診療護理規(guī)范和出入院標準。嚴格控制參合人員的年門診費用和住院次均費用及其他醫(yī)藥費用。
???? (四)定點醫(yī)療機構(gòu)要如實為參合人員提供《北京市住院收費專用收據(jù)》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》以及《轉(zhuǎn)診證明》。公立醫(yī)療機構(gòu)要使用財政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據(jù)；民營醫(yī)療機構(gòu)要使用稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據(jù)并附有費用明細清單。
???? (五)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會、技術(shù)指導(dǎo)組要定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。對出現(xiàn)違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，視情節(jié)輕重給予通報批評、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理，并賠償損失。
???? 五、有關(guān)問題
???? (一)根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費補償項目，超出部分由農(nóng)民個人承擔(dān)。
???? (二)學(xué)生兒童指具有本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍，且在本市各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲及以下非在校少年兒童)。
???? (三)發(fā)生住院費用的主要原因為15種大病中的任何一種，即可按15種大病的住院補償比例進行補償。
???? (四)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的低收入人群、低保人員、優(yōu)撫對象等人員，符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用補償條件，在辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償手續(xù)后，再按其他相關(guān)政策進行補償。
???? (五)參合人員憑醫(yī)藥費用單據(jù)原件進行補償，復(fù)印件一律不予補償。
???? (六)受就診醫(yī)療機構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)院診治時，患者本人或家屬應(yīng)主動向轉(zhuǎn)診醫(yī)生說明并要求將患者轉(zhuǎn)至懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，否則造成的在非定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補償。
???? (七)參合人員在本年度內(nèi)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險等其他社會保障制度的，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用補償，參合個人繳費部分不予退還。
???? (八)任何人不得以任何形式騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，一旦發(fā)現(xiàn)，由所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所負責(zé)追回資金，并對其進行批評教育，情節(jié)嚴重的，將移交司法機關(guān)依法處理。
???? (九)各鎮(zhèn)鄉(xiāng)參合人員信息包括：姓名、身份證號碼、醫(yī)療證號、銀行賬號等，所填內(nèi)容要完整、清楚、準確。
???? (十)參合農(nóng)民發(fā)生醫(yī)藥費(門診或者住院)達到起付線后，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)將補償所需材料交到鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所，辦理相關(guān)補償事項。為使參合人員及時領(lǐng)取補償款，確保當(dāng)年統(tǒng)籌基金及時結(jié)算，參合人員在2014年度發(fā)生的醫(yī)藥費用應(yīng)在2015年1月10日前上交給本村新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)管員，村級初審后及時上報到鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所，鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所核算錄入后于2015年1月20日前報區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室。逾期不報者，視同自愿放棄補償。
???? 六、本辦法自2014年1月1日起施行，執(zhí)行中的具體問題由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負責(zé)解釋。