日前，泉州市醫(yī)保局出臺《關(guān)于開展日間手術(shù)醫(yī)保支付改革工作的通知》（泉醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號），現(xiàn)將政策出臺背景和主要內(nèi)容解讀如下：
??一、背景依據(jù)
??根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）精神，為加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)服務(wù)管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)服務(wù)效率，有力有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保障基金使用效益，減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市醫(yī)保局結(jié)合我市實(shí)際決定開展日間手術(shù)試點(diǎn)病種醫(yī)保支付方式改革工作。
??二、主要內(nèi)容
??（一）實(shí)施范圍
??1.病種范圍。本通知所稱日間手術(shù)是指疾病診斷明確，按照治療計(jì)劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，不包括門診手術(shù)或檢查性操作。因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。參照國家衛(wèi)生健康部門推薦的日間手術(shù)病種及術(shù)式目錄范圍，按照“成熟一批、開展一批”的思路，遴選11個日間手術(shù)試點(diǎn)病種，主診斷和主操作詳見附件1。
??2.實(shí)施醫(yī)院。我市轄區(qū)內(nèi)具備開展試點(diǎn)病種日間手術(shù)條件的二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??3.實(shí)施對象。在符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日間手術(shù)治療的我市基本醫(yī)保參保人員。
??（二）醫(yī)保收費(fèi)政策
??凡主診斷、主操作符合單個日間手術(shù)病種范圍的我市基本醫(yī)保參保人員，除按病種收付費(fèi)外，應(yīng)選擇“日間手術(shù)”醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。如屬于擇日住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需與符合日間手術(shù)治療的參保人員簽訂《泉州市XX醫(yī)院日間手術(shù)擇日住院同意書》（詳見附件2）。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，包括入院前14天內(nèi)，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。
??（三）醫(yī)保結(jié)算和結(jié)余獎勵辦法
??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月月底前按規(guī)定完成上月日間手術(shù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算工作。其中，對于日間手術(shù)試點(diǎn)病種同時入組DRG付費(fèi)病種組的，根據(jù)日間手術(shù)明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用與所入組DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的對比情況，采取不同的醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式。
??（一）日間手術(shù)明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鹬Ц督痤~按下列公式計(jì)算：
??日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算基金=DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-個人負(fù)擔(dān)
??“個人負(fù)擔(dān)”是指按項(xiàng)目收費(fèi)時，非醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分，即城鄉(xiāng)居民大病保險或職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等基金支出及參保人員經(jīng)各類報銷后自付醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。
??當(dāng)按上述公式計(jì)算醫(yī)保結(jié)算基金≤0時，則按0計(jì)算。
??（二）日間手術(shù)明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的（含規(guī)范診療但費(fèi)用低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%的病例），實(shí)施結(jié)余獎勵，按下列公式計(jì)算：
??日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算基金=按項(xiàng)目收費(fèi)的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出+結(jié)余獎勵資金
??結(jié)余獎勵資金=（DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-日間手術(shù)明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用）×醫(yī)保支付比例（按醫(yī)保支付等級三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為職工醫(yī)保80%、85%、85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%、70%、80%，其中低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%的病例按上述比例的50%支付）
??三、執(zhí)行時間
??本通知自2024年 11 月 1 日起執(zhí)行，有效期到2029年 ?10月31日。
??四、聯(lián)系電話
??市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科，0595-28288938。