各縣區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局，秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)人社局，受委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障水平，規(guī)范醫(yī)療保障扶貧政策內(nèi)容，改進(jìn)提升醫(yī)療保障管理服務(wù)能力水平，按照省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障重點(diǎn)工作的通知》（冀醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）文件要求，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下。
一、穩(wěn)步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平
（一）提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)增加60元，其中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，達(dá)到每人每年520元；個(gè)人繳費(fèi)同步增加30元，達(dá)到每人每年250元。嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕44號(hào)）要求，對(duì)持居住證參保的，個(gè)人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要有序推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)前后的工作銜接，確保年度籌資量化指標(biāo)落實(shí)到位。
（二）全面建立門(mén)診統(tǒng)籌制度。要用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資新增資金，在鞏固政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。我市要在?2020年底前徹底取消門(mén)診包干，向門(mén)診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡，要按照政策規(guī)定妥善處理門(mén)診包干余額，防止引發(fā)矛盾，具體方案另行制定 。
二、繼續(xù)提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)水平?
（一）提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。要將2019?年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元的一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力（在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元）。2019年我市大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年75元。
（二）提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1.1萬(wàn)元，采取“分段計(jì)算，累加支付”的辦法，具體比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元為60%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元為70%，20萬(wàn)元以上為75%。
（三）完善規(guī)范大病保險(xiǎn)政策管理。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展、收支平衡、保本微利原則。大病保險(xiǎn)原則上委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，要規(guī)范招投標(biāo)行為，優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)估體系，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有作用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限，規(guī)范運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，配合開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析。
三、全面精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)療保障扶貧政策
（一）進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平。加大大病保險(xiǎn)對(duì)建檔立卡貧困人口的支付傾斜力度，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此次提高支付比例和取消封頂線(xiàn)帶來(lái)的新增資金由大病保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。按照《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問(wèn)題實(shí)施方案（試行）的通知》（冀政辦字〔2016〕131號(hào)）調(diào)整政策所提高的資金，仍按原政策執(zhí)行。
（二）全面落實(shí)醫(yī)療保障扶貧“三重保障”政策。各縣區(qū)要切實(shí)肩負(fù)起醫(yī)療保障扶貧重大政治任務(wù)，聚焦建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療有保障的薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，按照參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷的目標(biāo)推進(jìn)工作。同時(shí)，各縣區(qū)要著眼促進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施，建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。要按照現(xiàn)有醫(yī)保扶貧政策的支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，不盲目提高標(biāo)準(zhǔn)、吊高胃口，防止出現(xiàn)?“零自付”、“看病不花錢(qián)”等現(xiàn)象和?“福利陷阱”、“待遇懸崖”問(wèn)題。加大對(duì)提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平新增資金監(jiān)管力度，認(rèn)真核實(shí)資金情況，確保準(zhǔn)確落實(shí)到位，加強(qiáng)診療行為監(jiān)管，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，將醫(yī)療保障扶貧資金支出增長(zhǎng)速度控制在合理范圍。
四、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保障管理服務(wù)?
（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任。通過(guò)督查全覆蓋、專(zhuān)項(xiàng)治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、誠(chéng)信管理、責(zé)任追究等監(jiān)管機(jī)制，提升行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理能力，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作，完善內(nèi)控制度，加強(qiáng)基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。全市要統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補(bǔ)共享，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量和改善服務(wù)。
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)流程，健全市、縣、街道經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加快推行“一站式”辦理和“一網(wǎng)通辦”。進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程，壓減辦事材料，縮短辦事時(shí)間，提高辦事效率，全面提升窗口服務(wù)質(zhì)量，推行馬上辦、網(wǎng)上辦、限時(shí)辦，形成服務(wù)對(duì)象“少跑路”、“不跑路”的工作流程。
（三）鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。以流動(dòng)人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，加快推廣網(wǎng)絡(luò)APP備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。各縣區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作納入改善民生重點(diǎn)任務(wù)，壓茬推進(jìn)、落實(shí)落細(xì)。各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立部門(mén)之間信息溝通和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性整體性和協(xié)同性。
（二）把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)。各縣區(qū)要統(tǒng)籌謀劃、扎實(shí)推進(jìn)。2019年10月1日起入院的，按新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施待遇支付；12月底前，按新標(biāo)準(zhǔn)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資金籌集。
（三）加強(qiáng)政策宣傳。各縣區(qū)要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特別是財(cái)政補(bǔ)助、門(mén)診統(tǒng)籌政策解讀和服務(wù)宣傳，用群眾聽(tīng)得見(jiàn)、聽(tīng)得懂、愿意聽(tīng)的方式開(kāi)展宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，要讓群眾知曉政策、理解政策、用好政策。
（四）及時(shí)防范化解基金風(fēng)險(xiǎn)。各縣區(qū)要建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，做好風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和評(píng)估，制定應(yīng)對(duì)預(yù)案。強(qiáng)化基金收繳、支付管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，綜合運(yùn)用醫(yī)保支付方式改革、藥品和耗材招采、基金監(jiān)管等方式提升基金管理水平。遇有重大情況，及時(shí)逐級(jí)分別報(bào)告市醫(yī)療保障和財(cái)政部門(mén)。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 秦皇島市醫(yī)療保障局???秦皇島市財(cái)政局
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