2024年11月12日，省人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《浙江省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺(tái)背景及目的
??? 2024年1月1日起，我省實(shí)施工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕62號(hào)）規(guī)定要建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控體系，加強(qiáng)政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)督四位一體的基金風(fēng)險(xiǎn)防控體系建設(shè)，強(qiáng)化從工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、待遇申領(lǐng)核發(fā)等環(huán)節(jié)向工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)及工傷預(yù)防服務(wù)機(jī)構(gòu)等領(lǐng)域延伸的全鏈條防控。為貫徹落實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌改革要求，省人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)根據(jù)工傷保險(xiǎn)法規(guī)和政策有關(guān)規(guī)定，研究制定了《辦法》。制定出臺(tái)《辦法》是貫徹落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等法規(guī)政策的重要舉措，是加強(qiáng)協(xié)議管理的客觀要求，也是工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度平穩(wěn)實(shí)施的必然要求。
??? 二、主要法規(guī)政策依據(jù)
??? 1、《工傷保險(xiǎn)條例》
??? 2、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》
??? 3、《浙江省工傷保險(xiǎn)條例》
??? 4、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2022〕24號(hào)）
??? 5、《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2017〕7號(hào)）
??? 6、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕62號(hào)）
??? 三、主要政策措施
??? 《辦法》共二十七條，設(shè)總則、申請(qǐng)與協(xié)議簽訂、協(xié)議履行與管理、法律責(zé)任、附則共五章。主要解決了協(xié)議機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、協(xié)議期間管理、中止、解除、終止服務(wù)協(xié)議、法律責(zé)任承擔(dān)等流程及規(guī)則問(wèn)題，為協(xié)議管理提供了詳細(xì)系統(tǒng)的文件依據(jù)。
??? （一）總則
??? 《總則》章節(jié)主要規(guī)定了《辦法》制定目的和主要事項(xiàng)，以及協(xié)議管理的各部門工作職責(zé)。明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、審核評(píng)估與協(xié)議簽訂、協(xié)議管理考核；人力社保行政部門與衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好協(xié)議管理相關(guān)工作。
??? （二）申請(qǐng)與協(xié)議簽訂
??? 《申請(qǐng)與協(xié)議簽訂》章節(jié)主要規(guī)定了協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理要求和程序、審核評(píng)估內(nèi)容及程序、服務(wù)協(xié)議簽訂等內(nèi)容。規(guī)定在每年6月、12月，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展協(xié)議機(jī)構(gòu)集中申請(qǐng)受理工作并通過(guò)人力資源社會(huì)保障門戶網(wǎng)站向社會(huì)發(fā)布公告。按屬地管理原則，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出納入?yún)f(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，并提交規(guī)定的材料。申請(qǐng)受理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核評(píng)估，對(duì)審核評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。作為我省工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌制度的配套文件，《辦法》中首次明確浙江省內(nèi)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)，工傷職工前往省內(nèi)參保地以外的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用；但是，未報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不支付本次就醫(yī)產(chǎn)生的交通、食宿費(fèi)用。
??? （三）協(xié)議履行與管理
??? 《協(xié)議履行與管理》章節(jié)主要規(guī)定了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議過(guò)程中的各項(xiàng)職責(zé)，明確了費(fèi)用結(jié)算流程，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議中與協(xié)議機(jī)構(gòu)約定中止、解除、終止協(xié)議情形，按照協(xié)議對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督檢查，還明確了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容及方式。
??? 規(guī)定工傷職工到已接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，協(xié)議機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定先行墊付應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；工傷職工到暫未接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由用人單位或工傷職工自費(fèi)墊付醫(yī)療費(fèi)用，再申請(qǐng)報(bào)銷。同時(shí)明確工傷保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，支付診療項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）費(fèi)用按照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付費(fèi)用時(shí)不分甲、乙類，不受醫(yī)?！白愿侗壤毕拗?。并強(qiáng)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的考核評(píng)估，考核評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)行為、結(jié)算管理等，考核評(píng)估結(jié)果與協(xié)議續(xù)簽等工作掛鉤。
??? （四）法律責(zé)任
??? 《法律責(zé)任》章節(jié)主要明確了協(xié)議機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定和法律規(guī)定時(shí)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任或法律后果。一是違反協(xié)議約定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行協(xié)議，按照協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止或解除服務(wù)協(xié)議。二是協(xié)議機(jī)構(gòu)未按國(guó)家及省的規(guī)定或協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險(xiǎn)基金重大損失或帶來(lái)惡劣社會(huì)影響的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按有關(guān)規(guī)定，向相關(guān)部門建議將其列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單實(shí)施聯(lián)合懲戒。對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，其違規(guī)行為納入職稱評(píng)審的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、執(zhí)業(yè)規(guī)范等考察范圍，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。三是協(xié)議機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，解除協(xié)議，并由人力社保行政部門責(zé)令退回騙取的工傷保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，涉嫌社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。四是違反規(guī)定或協(xié)議約定泄露工傷職工就醫(yī)信息的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》等規(guī)定處理。
??? （五）附則
??? 《附則》章節(jié)主要規(guī)定了《辦法》出臺(tái)后的有關(guān)工作銜接和施行時(shí)間等問(wèn)題。規(guī)定原已按照本地規(guī)定簽訂協(xié)議的協(xié)議機(jī)構(gòu)，在協(xié)議履行期間如未違反本辦法相關(guān)規(guī)定的，原協(xié)議到期后可按本辦法有關(guān)規(guī)定續(xù)簽協(xié)議。
??? 四、適用范圍
??? 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與協(xié)議簽訂、協(xié)議履行與管理等事項(xiàng)。
??? 本辦法所稱的協(xié)議機(jī)構(gòu)是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 本辦法所稱的工傷職工是指參加我省工傷保險(xiǎn)的工傷職工和納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的老工傷人員。
??? 五、施行時(shí)間
??? 本辦法自2024年12月15日起實(shí)施，試行期限2年。
??? 六、解讀機(jī)關(guān)及咨詢電話
??? 解讀機(jī)關(guān)：浙江省人力資源和社會(huì)保障廳
??? 咨詢電話：0571-81051609