??? 在第二輪高值耗材的集采開展之前，國家醫(yī)保局近日發(fā)布了《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》（以下簡稱“《意見》”）?！兑庖姟访鞔_提出了冠脈支架集采后兩年內(nèi)完成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的過渡。這與第一輪4+7集采之后發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》類似，2019年的藥品集采配套措施明確提出了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在三年內(nèi)完成過渡，之后以中選價作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，高出部分醫(yī)保不再支付。
更為關(guān)鍵的是，《意見》明確了高值耗材集采后，以DRG為主的按病種（病組）付費是要調(diào)整支付價格的，這意味著未來不能進(jìn)入集采或不愿意降價的高值耗材將直接出局，這比高價藥還可轉(zhuǎn)戰(zhàn)院外市場的壓力要大很多。雖然高價原研藥在院外市場的空間并不大，但還能有一些殘存的市場。但高值耗材只能在手術(shù)中使用，一旦DRG價格按照高值耗材的集采價格來制定，其他不愿意降價的高值耗材進(jìn)入的院內(nèi)的可能性非常小了。
在醫(yī)保支付價如何實行這一點上，《意見》提出了：“中選產(chǎn)品以外的冠脈支架屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，各地可根據(jù)實際交易價格合理設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限，患者使用價格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限的產(chǎn)品，原則上超出部分由患者自付。各地應(yīng)采取措施，兩年時間內(nèi)，逐步調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使其不超過最高中選價。應(yīng)統(tǒng)籌考慮掛網(wǎng)價、患者自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限的設(shè)定，避免患者費用負(fù)擔(dān)增加”。對于未進(jìn)入集采的高值耗材，目前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍由各省自行制定，但具體價格肯定要下調(diào)，只是沒有像藥品集采那樣要求首年必須下調(diào)30%，3年內(nèi)調(diào)整到位。這給了相關(guān)企業(yè)緩沖期，但只有2年的時間，少于藥品的3年。這里還特地提到了患者自付比例的問題，由于制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之后，超出醫(yī)保支付價的部分由患者自費，但又要考慮到患者自付比例不宜過高，首年的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不會下降太快。但由于要求2年內(nèi)調(diào)整到位，未入選產(chǎn)品在第二年就面臨很大的降價壓力或直接退出醫(yī)保目錄。
當(dāng)然，大幅下調(diào)耗材價格之后，提高醫(yī)生服務(wù)收入是當(dāng)務(wù)之急。原先醫(yī)生的服務(wù)收入較低，真實收入都附著在產(chǎn)品之上，造成了中國醫(yī)療體系的畸形發(fā)展。在擠壓產(chǎn)品價格水分之后，引導(dǎo)醫(yī)生改變其經(jīng)濟動力較為關(guān)鍵?！皡⒄諊医M織藥品集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用有關(guān)規(guī)定，各省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)對冠脈支架集采范圍內(nèi)品種實施醫(yī)保資金單列預(yù)算管理，醫(yī)保資金節(jié)約部分，經(jīng)考核按不高于國家組織藥品集中采購結(jié)余留用的比例由醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用”。參照部分地區(qū)的藥品集采實施之后醫(yī)保結(jié)余留用的細(xì)則，由于耗材集采導(dǎo)致的醫(yī)保結(jié)余可有最多80%留給醫(yī)院使用。當(dāng)然，結(jié)余留用不是無條件的，而是設(shè)置了明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，特別是在使用集采藥品的考核分值上最為關(guān)鍵。
另一方面，具體如何調(diào)整服務(wù)價格，《意見》給出了一些指引，“接受冠脈支架植入手術(shù)的外地患者占比大、相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目現(xiàn)行價格明顯低于全國中位價格和周邊省份價格的省份，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，適當(dāng)調(diào)整冠脈支架植入手術(shù)價格。其他省份按照國家醫(yī)保局等4部門印發(fā)的《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號）要求，加快建立動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格”。
能馬上觸發(fā)服務(wù)價格調(diào)整的因素是外地患者較多和服務(wù)價格低于全國中位價格和周邊省份價格。外地患者多意味著使用相關(guān)耗材的手術(shù)服務(wù)量較大，如果不調(diào)整價格會影響到病人的具體需求無法得到滿足。而服務(wù)價格本身較低則是必須調(diào)整的，如果部分地區(qū)首年對集采耗材的未中選產(chǎn)品設(shè)定醫(yī)保支付價降幅較低，這也會引發(fā)全國在相關(guān)耗材的手術(shù)價格出現(xiàn)短期上漲，不過隨著高值耗材醫(yī)保支付價的調(diào)整到位，特別是DRG試點的深入，手術(shù)的打包價格將穩(wěn)中有降。
在強調(diào)提高醫(yī)療服務(wù)價格的同時，《意見》對耗材價格調(diào)整之后按病種（病組）付費如何實施給出了明確的原則，“開展按病種（病組）等方式付費的地區(qū)，在確?；颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r效果的前提下，首年可不下調(diào)相應(yīng)病種（病組）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以后按規(guī)則定期調(diào)整病種（病組）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。在DRG試點地區(qū)，如果采用中選產(chǎn)品或者使用非中選產(chǎn)品但個人自付部分等同于使用中選產(chǎn)品的，第一年不下調(diào)DRG價格，但第二年則需下調(diào)。這也意味著，在第一年，如果病人使用未中選產(chǎn)品，其自付部分要遠(yuǎn)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之后的自付部分，其中差額將由醫(yī)院或耗材廠商支出，由于醫(yī)院不可能為了能使用未中選產(chǎn)品而擴大自身的成本，結(jié)果就是耗材廠商進(jìn)一步降低實際支付價格。
在DRG試點地區(qū)，集采后第二年，使用耗材相關(guān)手術(shù)的支付價格將出現(xiàn)明顯的下降，這將迫使醫(yī)院使用中選產(chǎn)品或與中選產(chǎn)品相同價格的未中選產(chǎn)品，高值耗材的醫(yī)保支付價將實際落地。而且，如果相關(guān)手術(shù)的DRG價格下降，也會影響到替代型的耗材實際使用。比如心臟支架改用球囊后，由于手術(shù)價格實際下降，球囊即使未進(jìn)入下一輪集采，其價格也無法再保持高位。
當(dāng)然，醫(yī)院可誘導(dǎo)患者使用自費耗材，這就規(guī)避了DRG支付價格的沖擊。
不過一方面“協(xié)議采購量完成后，仍應(yīng)優(yōu)先使用中選品種”，醫(yī)院有完成集采數(shù)量的要求和優(yōu)先使用集采產(chǎn)品的約束。否則，醫(yī)院會面臨“對采購周期內(nèi)未按照合同約定完成中選產(chǎn)品采購量的，相應(yīng)扣減其結(jié)余留用資金及下一年度醫(yī)保費用額度”。另一方面，醫(yī)院自身有自付和自費比例的整體考核，在考核的約束下，醫(yī)院可騰挪的空間相對有限，需要對自身的藥品耗材使用情況做全面的數(shù)據(jù)分析并制定對策才能滿足合規(guī)要求，這也將逼迫醫(yī)院放棄原先粗放式的經(jīng)營模式，轉(zhuǎn)為精細(xì)化運營。
對于耗材廠商來說，原先粗放的帶金銷售模式已經(jīng)不是萬能，而是要通過把握耗材集采的持續(xù)改革趨勢，尤其是理解不同地區(qū)DRG的價格和規(guī)則，才能制定面向不同地區(qū)的可持續(xù)的發(fā)展策略。