2024年10月9日，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付激勵(lì)管理辦法（試行）》（浙醫(yī)保發(fā)〔2024〕17號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)政策情況解讀如下：
??? 一、政策制定的背景
??? 住院DRG支付改革全面推行后，大部分統(tǒng)籌區(qū)制定了創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)激勵(lì)政策，對(duì)經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)實(shí)行專項(xiàng)激勵(lì)，有力支持了創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用。但各地的激勵(lì)機(jī)制存在不規(guī)范、不統(tǒng)一等問題，隨著改革的深入推進(jìn)，對(duì)創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)行科學(xué)合理支付的呼聲日漸高漲，制定更加科學(xué)、精細(xì)、規(guī)范的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)支付管理辦法勢(shì)在必行。在此背景下，經(jīng)充分聽取各方面意見，制定了《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付激勵(lì)管理辦法（試行）》。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《激勵(lì)辦法》明確了納入DRG激勵(lì)的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)的認(rèn)定條件、認(rèn)定程序、激勵(lì)措施以及相關(guān)工作要求。
??? （一）認(rèn)定條件
??? 對(duì)創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）分別設(shè)定認(rèn)定條件，創(chuàng)新藥品須同時(shí)滿足5個(gè)條件，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）須同時(shí)滿足6個(gè)條件。
??? （二)認(rèn)定程序
??? 1.申報(bào)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局申報(bào)，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省醫(yī)療保障局申報(bào)。
??? 2.形式審查。省、市醫(yī)療保障局組織力量對(duì)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)資料的完整性、真實(shí)性、合理性進(jìn)行審查后，統(tǒng)一匯總至省醫(yī)療保障局。
??? 3.專家論證。省醫(yī)療保障局組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)保、產(chǎn)業(yè)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面專家，以百分制對(duì)申報(bào)的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)從有效性、安全性、創(chuàng)新性、費(fèi)用消耗、應(yīng)用面等情況進(jìn)行充分論證，按綜合得分高低排序確定結(jié)果。
??? 4.審核確定。專家論證結(jié)果經(jīng)省醫(yī)療保障局認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核，公開征求意見，報(bào)省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)辦公會(huì)議審議后，公布執(zhí)行。
??? （三）激勵(lì)措施
??? 1.提高激勵(lì)總額。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門可按本年度DRG清算總額的一定比例確定激勵(lì)總額，并穩(wěn)步加大激勵(lì)力度。
??? 2.完善激勵(lì)方式。對(duì)符合適應(yīng)癥要求的病例予以激勵(lì)，即高倍率入組病例，原則上對(duì)該病例被裁剪部分，按70%折算成點(diǎn)數(shù)，再乘以激勵(lì)系數(shù)作為激勵(lì)點(diǎn)數(shù)予以追加。同時(shí)，對(duì)價(jià)格較高且對(duì)DRG病組均費(fèi)有較大影響的罕見病用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材），可按實(shí)際費(fèi)用折算成點(diǎn)數(shù)支付。
??? 3.明確激勵(lì)期限。激勵(lì)期限原則上為3年，以納入激勵(lì)范圍后各設(shè)區(qū)市實(shí)際首例開展時(shí)間為準(zhǔn)，按完整結(jié)算年度計(jì)。建立退坡激勵(lì)機(jī)制，原則上第一年激勵(lì)系數(shù)為1，第二年為0.8，第三年為0.6。
??? 4.加大激勵(lì)力度。對(duì)符合國(guó)家、省“一老一小”和特殊群體等有關(guān)扶持政策的，或承擔(dān)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心及國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等國(guó)家、省重點(diǎn)任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高端新技術(shù)和中醫(yī)藥新技術(shù)等，適當(dāng)延長(zhǎng)退坡時(shí)間、提高激勵(lì)系數(shù)。
??? （四）工作要求
??? 對(duì)做好落地實(shí)施工作提出五點(diǎn)工作要求。
??? 三、適用對(duì)象
??? 全省范圍實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 四、注意事項(xiàng)
??? 本通知自2024年11月15日起執(zhí)行。
??? 五、關(guān)鍵詞解釋
??? 創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)指創(chuàng)新藥品或創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）。
??? 創(chuàng)新藥品須同時(shí)滿足以下條件：1.四年內(nèi)（指含申報(bào)年度及之前的三個(gè)自然年度，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的1類、2類、5.1類藥品；四年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；四年內(nèi)新納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品。2.取得國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼。3.臨床效果較臨床主流使用的藥品有較大提升。4.費(fèi)用超過DRG病組均費(fèi)的50%。5.申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一自然年度內(nèi)累計(jì)本院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到50例及以上。
??? 創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）須同時(shí)滿足以下條件：1.四年內(nèi)本省批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（省本級(jí)已經(jīng)設(shè)立過的新技術(shù)項(xiàng)目除外）或新上市的醫(yī)用耗材。2.取得國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（醫(yī)保醫(yī)用耗材）分類與代碼。3.在操作途徑、操作方法、診療方式、解剖部位、適用范圍等方面有明顯的技術(shù)創(chuàng)新。4.臨床效果較臨床主流使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有較大提升。5.費(fèi)用超過DRG病組均費(fèi)的50%。6.申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)累計(jì)本院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到15例及以上。
??? 六、新舊政策差異
??? 符合條件的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)申報(bào)和認(rèn)定后，可納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)激勵(lì)范圍，對(duì)符合適應(yīng)癥要求的病例予以激勵(lì)，即高倍率入組病例，原則上對(duì)該病例組被裁剪部分，按70%折算成點(diǎn)數(shù)，再乘以激勵(lì)系數(shù)作為激勵(lì)點(diǎn)數(shù)予以追加。
??? 七、文件解讀單位及解讀人
??? 解讀單位：浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處
??? 解?讀?人：胡振產(chǎn)
??? 聯(lián)系電話：0571-81051025