各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、廣安經(jīng)開區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保險服務(wù)中心、局屬各科室；各DRG試點醫(yī)療機構(gòu)：
???? 《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》和《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費特病單議規(guī)程》已經(jīng)研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
廣安市醫(yī)療保障局
2022年8月15日
廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費
業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程
為規(guī)范廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費相關(guān)流程，結(jié)合我市實際情況，特制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。
一、適用范圍
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在市內(nèi)DRG試點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱試點醫(yī)療機構(gòu)）中發(fā)生的普通住院費用結(jié)算適用本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。
二、具體業(yè)務(wù)流程
（一）試點醫(yī)療機構(gòu)前臺結(jié)算流程。我市基本醫(yī)療保險參保人員在試點醫(yī)療機構(gòu)出院時，相關(guān)費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策進行報銷，在試點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口支付應(yīng)由個人承擔(dān)部分的費用；基本醫(yī)療保險基金支付部分的費用，由試點醫(yī)療機構(gòu)將參保人員普通住院費用通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（其中市屬試點醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)）發(fā)起結(jié)算，經(jīng)審核確認后定期按DRG結(jié)合點數(shù)法付費方式與試點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
（二）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳流程。次月10日前，試點醫(yī)療機構(gòu)需按《廣安市醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》要求規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，對當(dāng)月普通住院費用向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)起結(jié)算申請。如因特殊原因?qū)е沦M用結(jié)算數(shù)據(jù)有誤，試點醫(yī)療機構(gòu)可在次月10日24時前撤銷有關(guān)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，截止時間后，試點醫(yī)療機構(gòu)不得再撤銷上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)于次月11日將上一月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)固化。
（三）數(shù)據(jù)校驗流程。DRG綜合管理應(yīng)用平臺每日按相關(guān)規(guī)范要求對試點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)合規(guī)性、完整性進行校驗，并及時反饋至試點醫(yī)療機構(gòu)，試點醫(yī)療機構(gòu)須在次月10日24時前，完成上一月不合規(guī)數(shù)據(jù)的補充上傳工作。截止時間后，系統(tǒng)將不再接收試點醫(yī)療機構(gòu)上傳的相關(guān)數(shù)據(jù)。
（四）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核流程
1.初審流程
（1）智能審核系統(tǒng)次月從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析、審核，對違規(guī)數(shù)據(jù)信息進行標(biāo)注，并推送至初審用戶。
（2）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審工作人員應(yīng)自數(shù)據(jù)推送之日起的5個工作日內(nèi)對相關(guān)違規(guī)數(shù)據(jù)信息進行核實，根據(jù)核實結(jié)果按相關(guān)規(guī)定開展違規(guī)扣款，同時按一定比例，開展人工抽審工作，抽審應(yīng)兼顧不同費用種類、不同科室、不同診斷的病例。
（3）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審工作人員完成初審工作后，將初審結(jié)果推送至各試點醫(yī)療機構(gòu)。未初審的視為同意審核結(jié)果，智能審核系統(tǒng)將數(shù)據(jù)推送至試點醫(yī)療機構(gòu)，進行后續(xù)業(yè)務(wù)操作。
2.申訴流程。試點醫(yī)療機構(gòu)需在收到初審結(jié)果后5個工作日內(nèi)根據(jù)初審結(jié)果進行申訴。截止時間后，未申訴的試點醫(yī)療機構(gòu)視為默認同意審核結(jié)果，智能審核系統(tǒng)將據(jù)此進行后續(xù)業(yè)務(wù)操作。
3.復(fù)審流程。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審工作人員根據(jù)試點醫(yī)療機構(gòu)申訴情況進行復(fù)審，對病情復(fù)雜、情況特殊的病例，復(fù)審工作人員可前往試點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)取住院病案現(xiàn)場審核，或通知試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員攜帶住院病案送達各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審。復(fù)審工作人員經(jīng)復(fù)審認定合規(guī)的費用，取消審核扣款，認定違規(guī)的費用，實行直接扣款，完成審核工作；對復(fù)審有異議的病例，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和試點醫(yī)療機構(gòu)雙方人員本著“實事求是”“合理施治”的原則，討論確定具體事項是否違規(guī)，特殊情況可提請第三方評審確認，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審工作人員原則上應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成復(fù)審工作，得出審核結(jié)果，雙方無異議后，將其推送到終審界面。
4.終審流程。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)終審工作人員原則上應(yīng)在3個工作日內(nèi)根據(jù)審核情況進行終審，對問題數(shù)據(jù)直接進行扣款與還款，完成終審后生成費用明細表。截止時間后，智能審核系統(tǒng)將自動完成全市DRG付費試點醫(yī)療機構(gòu)的終審，并將終審結(jié)果推送至DRG綜合管理應(yīng)用平臺。
（五）病案數(shù)據(jù)分組流程
1.初次分組流程。DRG綜合管理應(yīng)用平臺從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取相關(guān)病例數(shù)據(jù)進行分組，形成分組結(jié)果，并在DRG分組模塊中進行初次分組結(jié)果公示，并將分組結(jié)果推送至基金結(jié)算公示模塊。
2.分組反饋流程。試點醫(yī)療機構(gòu)需在5個工作日內(nèi)在DRG分組模塊中對病案分組結(jié)果進行查看并反饋。截止時間后，視為試點醫(yī)療機構(gòu)默認分組結(jié)果，基金結(jié)算公示模塊將據(jù)此進行后續(xù)業(yè)務(wù)操作。
3.分組調(diào)整流程。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需在5個工作日內(nèi)，組織專家或相關(guān)人員對試點醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見及智能審核系統(tǒng)驗證結(jié)果進行評審復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋至試點醫(yī)療機構(gòu)，雙方無異議，根據(jù)復(fù)核結(jié)果予以調(diào)整。
4.分組確認流程。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需在3個工作日內(nèi)，對調(diào)整的分組結(jié)果進行最終確認，并在基金結(jié)算公示系統(tǒng)中向試點醫(yī)療機構(gòu)公布。截止時間后，基金結(jié)算公示模塊自動將最終分組結(jié)果推送至DRG基金結(jié)算模塊。
5.特病單議流程。分組確認后，試點醫(yī)療機構(gòu)需在10個工作日內(nèi)對符合特病單議的病例申請?zhí)夭巫h。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照特病單議相關(guān)規(guī)程適時組織專家開展特病單議評審，經(jīng)論證評審后對確需核準(zhǔn)追加的點數(shù)，向試點醫(yī)療機構(gòu)公示后予以追加，截止時間后，試點醫(yī)療機構(gòu)未申請?zhí)夭巫h的，視為試點醫(yī)療機構(gòu)放棄特病單議，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再受理特病單議申請。
（六）醫(yī)?；饟芨读鞒?
1.月度基金預(yù)付流程。月度分組和審核結(jié)束后，DRG基金結(jié)算模塊根據(jù)月度分組結(jié)果、審核扣款、日常監(jiān)管等情況生成月度預(yù)付基金數(shù)據(jù)臺賬；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)月度預(yù)付基金數(shù)據(jù)臺賬出具屬地試點醫(yī)療機構(gòu)月度醫(yī)?；痤A(yù)撥清單，按照相關(guān)規(guī)程進行審簽確認后，并推送至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成基金撥付工作。
2.年度基金清算流程
（1）根據(jù)全年基金總控額度、月度基金預(yù)付、特病單議、年度考核、超總控等情況，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于次年4月底前制定年終基金清算方案，并報市醫(yī)保行政部門審定后執(zhí)行。
（2）清算方案經(jīng)審定后，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)參數(shù)錄入DRG綜合管理應(yīng)用平臺，由系統(tǒng)生成年度清算基金撥付金額數(shù)據(jù)臺帳，經(jīng)審核確認后，推送至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在5個工作日內(nèi)向?qū)俚卦圏c醫(yī)療機構(gòu)完成年度基金清算撥付工作。
三、業(yè)務(wù)流程圖示
廣安市基本醫(yī)療保險按DRG結(jié)合點數(shù)法付費業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程圖示：
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四、其他事宜
本經(jīng)辦規(guī)程自2022年10月1日起施行，有效期2年。
廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費
特病單議規(guī)程
一、特病單議范圍
我市試點醫(yī)療機構(gòu)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點數(shù)法（以下簡稱“病組點數(shù)法”）付費中，出現(xiàn)高倍率病例或無法分入已有DRG病例時，可申請?zhí)厥獠±龁为氃u審（以下簡稱“特病單議”），并根據(jù)評審結(jié)論核準(zhǔn)追加或扣除的點數(shù)。有下列情形之一的，可進行特病單議：
1.急診入院的危急癥搶救患者；
2.已在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的新技術(shù)、新項目；
3.住院天數(shù)過長；
4.住院費用過高；
5.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項目付費的其他情況。
二、單議原則
（一）評審專家應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守評審工作紀(jì)律，按照科學(xué)、客觀、公正原則開展評審工作，確保專家評審意見的公平性和公正性；
（二）評審工作實行回避制度，評審專家不參與本院申報的特殊病例的評審工作；
（三）堅持少數(shù)服從多數(shù)原則，對專家評審意見實行無記名投票表決制。
三、單議組織
市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)特病單議評審需要，按照MDC組成評審專家組。評審專家組由三級醫(yī)療機構(gòu)專家不少于3人、二級醫(yī)療機構(gòu)專家不少于2人、項目公司專家或醫(yī)保審核人員不少于2人組成。特病單議評審會原則上半年組織一次，也可根據(jù)評審工作需要臨時確定。
四、單議程序
（一）單議申請
1.試點醫(yī)療機構(gòu)需在當(dāng)月分組最終確認后10個工作日內(nèi)對于高倍率病例以及未入組病例通過DRG結(jié)算系統(tǒng)向各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)夭巫h，截止時間后，試點醫(yī)療機構(gòu)未申請?zhí)夭巫h的，視為醫(yī)療機構(gòu)自動放棄特病單議，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再受理特病單議申請。
2.市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總試點醫(yī)療機構(gòu)申請的特病單議病例和結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，委托病組點數(shù)法付費項目公司進行分類分析，并形成分析報告送市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
3.市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病組點數(shù)法付費項目公司提供的分析報告，對確定為診療合理、ICD編碼信息正確的病例不再提交專家評審；對擬定為診療不合理或ICD編碼信息存在問題的病例以及情況復(fù)雜待討論的病例，告知醫(yī)療機構(gòu)是否需要特病單議專家評審，需評審的應(yīng)在5個工作日內(nèi)填寫特病單議專家評審申請表，并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
4.原則上醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)夭巫h的病例量應(yīng)當(dāng)控制在同期按DRG預(yù)結(jié)算的出院人次數(shù)的5%以內(nèi)，超過的部分市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不受理。
（二）專家評審
1.市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)特病單議評審會的組織工作，具體評審工作由抽取的專家組承擔(dān)。
2.召開評審會前，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織評審專家組成員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，通報本次特病單議病例申請、復(fù)核等情況。
3.評審專家應(yīng)在對試點醫(yī)療機構(gòu)申報的特病單議病例全面審閱的基礎(chǔ)上，進行充分討論和評議，并采取無記名投票方式確定評議結(jié)論。評審組堅持少數(shù)服從多數(shù)原則，同意票達二分之一（含二分之一）以上的，其評議結(jié)論作為追加或扣減點數(shù)依據(jù)。
4.評審組匯總評審情況并報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對評審后的病例做最終確認，對ICD編碼信息存在問題的進行分組調(diào)整，按組撥付；對診療合理的病例予以追加點數(shù)；對診療不合理的病例予以扣除點數(shù)，并按協(xié)議約定扣減違規(guī)費用，同時向醫(yī)療機構(gòu)通報公示，并在次月實行月度預(yù)付結(jié)算。
在年終清算前，需完成本年度的所有申請?zhí)夭巫h的病例的評審工作，并將核準(zhǔn)后尚未追加或扣減的點數(shù)在年度清算中一并完成撥付工作。
（三）評審要求
1.建立評審會議記錄制度。記錄包括開會時間、地點、評審專家人數(shù)、評審特病單議病例數(shù)、投票結(jié)果等。
2.評審專家應(yīng)認真履行職責(zé)，不得有徇私、放寬標(biāo)準(zhǔn)及其他有礙公正評審的行為。
3.評審組成員及工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守評審紀(jì)律，不得向外泄露評審組成員個人信息，不得向外泄露評審情況等。對違反評審紀(jì)律的，按規(guī)定停止其參加評審工作，取消其評審組成員資格。
五、其他
本規(guī)程自2022年10月1日起施行，有效期2年。