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佛山市醫(yī)療救助辦法（征求意見稿）?
第一章??總??則?
第一條??根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）、《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）和《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省民政廳等八部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。?
第二條??本辦法所指醫(yī)療救助，是指對救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后，仍難以負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，給予適當(dāng)比例補(bǔ)助，幫助救助對象獲得基本醫(yī)療服務(wù)。
第三條??醫(yī)療救助工作遵循以下原則：
（一）托住底線。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、救助對象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保救助對象獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（二）統(tǒng)籌銜接。實(shí)行救助對象、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助金和救助服務(wù)規(guī)程的市級統(tǒng)籌。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與慈善事業(yè)有序銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加強(qiáng)信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時效性，使救助對象及時得到有效救助。
第四條??醫(yī)療救助實(shí)行各級人民政府分級負(fù)責(zé)制。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和制定全市醫(yī)療救助政策，市醫(yī)療保障局各分局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助金的籌集和其他醫(yī)療救助對象的審批工作。
民政部門負(fù)責(zé)重點(diǎn)醫(yī)療救助對象的身份認(rèn)定。
社保部門負(fù)責(zé)重點(diǎn)醫(yī)療救助對象的參保登記和零星報銷，醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算、醫(yī)療救助金支出和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)。
財政、衛(wèi)生健康等社會救助管理部門按照各自職責(zé)主動配合，密切協(xié)作，做好相關(guān)制度的銜接工作。
鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對象受理、審核和公示工作。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會要主動發(fā)現(xiàn)并及時核實(shí)轄區(qū)居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。
第二章??救助對象
第五條??下列人員按本辦法相關(guān)規(guī)定可以申請醫(yī)療救助：
（一）重點(diǎn)醫(yī)療救助對象。
本市戶籍的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障臨界對象和孤兒。
（二）其他醫(yī)療救助對象。
1.因病致貧醫(yī)療救助對象。
（1）本市戶籍因病致貧醫(yī)療救助對象需同時符合下列條件：
一是當(dāng)年（指自然年度，下同）在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院治療和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報后，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過其家庭年可支配總收入的50%（計(jì)算時間為申請醫(yī)療救助之日前一年）；
二是家庭資產(chǎn)總值低于規(guī)定的上限（見附件）。
（2）非本市戶籍因病致貧醫(yī)療救助對象需同時符合下列條件：
一是當(dāng)年在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報后，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過其家庭年可支配總收入的50%（計(jì)算時間為申請醫(yī)療救助之日前一年）；
二是家庭資產(chǎn)總值低于規(guī)定的上限（見附件）；
三是持本市有效居住證且發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在居住證有效期內(nèi)；
四是發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用前已在本市連續(xù)繳納醫(yī)療保險12個月，或申請醫(yī)療救助前已在本市累計(jì)繳納醫(yī)療保險36個月。
2.罕見病醫(yī)療救助對象。
罕見病醫(yī)療救助對象需同時符合下列條件：
一是具有本市戶籍滿5年的居民；或年齡不滿5周歲，但其父母一方獲得我市戶籍滿5年的我市戶籍居民；
二是患國家衛(wèi)生健康委員會公布的《罕見病目錄》中的罕見?。?/span>
三是當(dāng)年治療罕見病的指定專用藥品、治療性食品超過家庭年可支配總收入50%（家庭年可支配總收入的計(jì)算時間為申請醫(yī)療救助之日前一年）;
四是經(jīng)指定的罕見病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家診斷，并在指定的罕見病醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；
五是家庭資產(chǎn)總值低于規(guī)定的上限（見附件）
（三）同時符合因病致貧和罕見病救助條件的人員，只能按其中一類對象進(jìn)行申請救助。
第六條??我市因病致貧醫(yī)療救助對象和罕見病醫(yī)療救助對象的家庭財產(chǎn)需同時符合下列條件：
（一）共同生活的家庭成員（按照《廣東省最低生活保障制度實(shí)施辦法》第九條執(zhí)行）名下的居住用途不動產(chǎn)（含住宅、公寓）總計(jì)不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產(chǎn)（含商鋪、車庫（位）等）。
家庭已擁有1套（棟）居住用途不動產(chǎn)，且擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的，不認(rèn)定為超過住房標(biāo)準(zhǔn)。
（二）共同生活的家庭成員名下無商事登記信息。
申請家庭成員名下查詢到商事登記信息，屬于無雇員的夫妻小作坊、小賣部（專營高檔煙酒和奢侈品的除外），以及屬建檔立卡貧困戶統(tǒng)一參加當(dāng)?shù)睾献魃?、集體所有制公司等經(jīng)濟(jì)組織的，可申請復(fù)核，經(jīng)工作人員調(diào)查核實(shí)后，視為無商事登記。
（三）共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款）、有價證券和基金的人均市值，合計(jì)不超過本市24個月最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。
第三章??救助方式與標(biāo)準(zhǔn)
第一節(jié)?重點(diǎn)醫(yī)療救助對象
第七條??資助參加基本醫(yī)療保險。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象以居民身份參加基本醫(yī)療保險的，其個人繳費(fèi)部分全額資助。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象以職工身份參加基本醫(yī)療保險的，其個人繳費(fèi)部分按照以居民身份參加基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以資助。
第八條??門診醫(yī)療救助。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收診查費(fèi)、病歷費(fèi)。
重點(diǎn)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治門診慢性病種、門診特定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報后，剩余個人需要支付的門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)按相應(yīng)比例予以救助。其中，最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象按90％的救助比例予以救助，年度救助最高限額3萬元。特困供養(yǎng)人員和孤兒按100%的救助比例予以報銷，無年度報銷限額。
重點(diǎn)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)基本醫(yī)療保險普通門診待遇享受區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（佛山市第一人民醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院和佛山市人民政府機(jī)關(guān)門診部除外）診治普通門診疾病的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險核報后，剩余個人需要支付的門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)按相應(yīng)比例予以救助。其中，低保對象和低保臨界對象按90％的救助比例予以救助，年度救助限額1萬元；特困供養(yǎng)人員和孤兒按100%的救助比例予以救助，無年度救助限額。
第九條??住院醫(yī)療救助。住院醫(yī)療救助不設(shè)病種限制。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象到市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，住院起付線納入救助項(xiàng)目，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收住院押金。
（一）住院首次醫(yī)療救助。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象到市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)按相應(yīng)比例予以救助。其中，最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用按90％的救助比例予以救助，年度救助最高限額為10萬元；特困供養(yǎng)人員和孤兒在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用按100％的救助比例予以救助，無年度救助限額。
（二）住院二次醫(yī)療救助。重點(diǎn)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報和住院首次醫(yī)療救助救助后，剩余個人需要支付的醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)按95％的救助比例予以救助。其中，最低生活保障對象和最低生活保障臨界對象年度救助最高限額為8萬元，特困供養(yǎng)人員和孤兒無年度救助限額。
第二節(jié)?其他醫(yī)療救助對象
第十條?因病致貧醫(yī)療救助。
因病致貧醫(yī)療救助對象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報，剩余個人需要支付的醫(yī)療費(fèi)用由其個人先行支付后，本市戶籍人員回戶籍所在區(qū)醫(yī)保部門、非本市戶籍人員回居住所在區(qū)醫(yī)保部門按80%的救助比例予以救助，年度最高救助限額為15萬元。
第十一條?罕見病醫(yī)療救助。
（一）血友病醫(yī)療救助對象在指定的罕見病醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治血友病的專用藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報，剩余個人需要支付的專用藥品費(fèi)用由其個人先行支付后，回戶籍所在區(qū)醫(yī)保部門按80%的救助比例予以救助，年度最高救助限額為10萬元。
（二）其他罕見病醫(yī)療救助對象在指定的罕見病醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治罕見病的專用藥品、治療性食品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報，剩余個人需要支付的專用藥品、治療性費(fèi)用由其個人先行支付后，回戶籍所在區(qū)醫(yī)保部門按80%的救助比例予以救助，年度最高救助限額為30萬元。
第三節(jié)?醫(yī)療救助管理
第十二條?重點(diǎn)醫(yī)療救助對象、因病致貧醫(yī)療救助對象到國家和廣東省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救助比例予以結(jié)算。
第十三條?對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的重點(diǎn)醫(yī)療救助對象，其個人負(fù)擔(dān)的住院和診治門診慢性病種、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用按所屬對象類別予以救助。其中，住院醫(yī)療救助直接按住院二次醫(yī)療救助比例予以救助，年度最高救助限額為住院一次和二次救助累計(jì)。
第十四條?對參加本市基本醫(yī)療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的住院和診治門診慢性病種、門診特定病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險核報后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助金予以全額救助。
第十五條?本文所指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍參照廣東省基本醫(yī)療保險、大病保險相關(guān)規(guī)定確定。
第十六條??下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予救助：
（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購買藥品無正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用；
（二）應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）其他法律法規(guī)規(guī)定的不予救助的情形；
第四章??醫(yī)療救助金籌集和管理
第十七條??各級人民政府應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療救助金，醫(yī)療救助金來源主要包括：
（一）各級財政部門每年安排的醫(yī)療救助專項(xiàng)資金；
（二）市、區(qū)兩級社會福利彩票公益金本級留成部分每年按20%比例安排的醫(yī)療救助資金；
（三）上級財政補(bǔ)助資金；
（四）社會捐贈用于醫(yī)療救助的資金；
（五）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；
（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第十八條??各級財政部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，科學(xué)合理地安排醫(yī)療救助基金。
第十九條??建立醫(yī)療救助金市級統(tǒng)籌制度。醫(yī)療救助金實(shí)行收支兩條線，收入的籌集由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，支出責(zé)任由社保部門負(fù)責(zé)，市醫(yī)療救助財政專戶管理責(zé)任由市財政局負(fù)責(zé)。市、區(qū)醫(yī)保部門設(shè)立醫(yī)療救助金收入戶，市、區(qū)社保部門設(shè)立醫(yī)療救助支出戶，醫(yī)療救助金實(shí)行分賬管理、?？顚Ｓ谩?/span>市醫(yī)療保障局各分局將籌集的醫(yī)療救助金劃入市醫(yī)療保障局醫(yī)療救助金收入戶，市醫(yī)療保障局參照我市社?；饎澙U的時間規(guī)定把醫(yī)療救助金劃入市醫(yī)療救助財政專戶，上級下?lián)艿尼t(yī)療救助補(bǔ)助資金、市級醫(yī)療救助金按因素法分配各區(qū)。
????第二十條?建立醫(yī)療救助金預(yù)付款制度。醫(yī)療救助預(yù)付款的額度按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%確定。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。在醫(yī)療救助財政專戶余額能滿足的前提下，醫(yī)療救助預(yù)付款中本市就醫(yī)部分由市社會保險基金管理局在每年2月初測算當(dāng)年預(yù)付款，并報市財政局審批后，每年2月底前由市財政局按時劃入市社會保險基金管理局醫(yī)療救助支出賬戶。異地就醫(yī)部分的測算和劃撥由市社會保險基金管理局按省內(nèi)和跨省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市社會保險基金管理局于每年2月初將確定的預(yù)付款，上劃到省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其中省內(nèi)資金劃轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)結(jié)算專戶對應(yīng)的市社會保險基金管理局指定賬戶，跨省按國家和省有關(guān)規(guī)定劃轉(zhuǎn)。
第二十一條?醫(yī)療救助金責(zé)任分擔(dān)。當(dāng)醫(yī)療救助金出現(xiàn)收不抵支時，由各區(qū)承擔(dān)本區(qū)醫(yī)療救助金差額。各區(qū)按照當(dāng)年度屬地醫(yī)療救助對象的結(jié)算費(fèi)用差額，在2個月內(nèi)將差額資金劃入市醫(yī)療救助財政專戶。
第五章??社會力量參與
第二十二條??市級人民政府應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定制定相關(guān)政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。
第二十三條??鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設(shè)立幫扶項(xiàng)目、創(chuàng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。鼓勵社會慈善機(jī)構(gòu)募集罕見病救助資金，設(shè)立罕見病救助項(xiàng)目，匯集社會力量，共同關(guān)愛和幫扶罕見病困難患者。
第二十四條??醫(yī)療救助中的具體服務(wù)事項(xiàng)可通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務(wù)。
第六章??責(zé)任追究
第二十五條??任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助金。
第二十六條??對騙取醫(yī)療救助金的，一經(jīng)查實(shí)立即取消救助資格，由區(qū)級醫(yī)保部門追回所領(lǐng)救助金，相關(guān)信息記入市公共信用信息管理系統(tǒng)，構(gòu)成犯罪的，移交相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。
第二十七條??醫(yī)療救助經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)依法對救助申請開展調(diào)查、審核、審批，不得以權(quán)謀私、營私舞弊，不得泄露救助對象公示范圍以外的信息，否則依法追究有關(guān)人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，移交相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。
第二十八條??醫(yī)療救助經(jīng)辦人員通過信息化查詢核對、入戶調(diào)查、鄰里訪問等方式，按規(guī)定程序盡職完成調(diào)查，作出審核審批決定后，由于申請對象隱瞞人口、收入、財產(chǎn)狀況，以及信息核對系統(tǒng)數(shù)據(jù)局限等原因，導(dǎo)致錯發(fā)醫(yī)療救助金的，醫(yī)療救助經(jīng)辦人員不承擔(dān)工作過失責(zé)任。
第二十九條??對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按有關(guān)規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助金流失或浪費(fèi)的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的責(zé)任。
第七章??附??則
第三十條??職業(yè)病的專項(xiàng)醫(yī)療救助制度由市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門另行制訂。
第三十一條??市醫(yī)療保障局會同市社會保險基金管理局等部門依據(jù)本辦法制訂實(shí)施細(xì)則和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。???????????
第三十二條??本辦法自2020年1月1日實(shí)施，有效期5年。各區(qū)的醫(yī)療救助政策與本辦法不一致的，以本辦法的規(guī)定為準(zhǔn)?！斗鹕绞腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)佛山市困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(佛府辦〔2017〕33號)同步廢止。
第三十三條??本辦法由佛山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。