各省轄市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、財政局，省直管縣（市）衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、財政局，各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??現(xiàn)將《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012年版）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
???二〇一一年十月九日
???主題詞：新農(nóng)合方案通知
??抄送：衛(wèi)生部，財政部，國家中醫(yī)藥管理局，省政府辦公廳，省新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位。
??河南省衛(wèi)生廳辦公室2011年10月9日印發(fā)
??河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療
??統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012年版）
??為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下意見。
??一、基本原則
??（一）堅持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
??（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?br />
??（三）堅持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，各地可根據(jù)實際適當(dāng)浮動鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。
??（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯拢鸩胶喕瘓箐N補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時兌現(xiàn)。
??（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
??二、具體內(nèi)容
??（一）合理分配和使用基金
??新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險基金，不再單獨設(shè)立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例不超過基金總額的30%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不低于基金總額的70%。
??統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。
??（二）明確基金補(bǔ)償范圍
??新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
??1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
??3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
??5、在境外就醫(yī)的；
??6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。
??醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
??（三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定
??1、合理設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。按醫(yī)院級別設(shè)置起付線和補(bǔ)償比，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
??級別醫(yī)院范圍起付線（元）補(bǔ)償比例（%）
??鄉(xiāng)級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10090
??縣級二級以下醫(yī)院（含二級）40080
??市級Ⅰ類二級以下醫(yī)院（含二級）70070
??Ⅱ類三級醫(yī)院100070
??省級Ⅰ類二級以下醫(yī)院（含二級）100065
??Ⅱ類三級醫(yī)院200065
??省外醫(yī)院200065
??參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。
??參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受新農(nóng)合補(bǔ)償，屬省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)在省外設(shè)立農(nóng)民工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
??各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
??2、提高住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計計算，統(tǒng)一提高到15萬元。
??3、提高重大疾病保障水平。對住院一次性花費(fèi)超過6萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按80%的比例給予補(bǔ)償；對住院一次性花費(fèi)超過10萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按90%的比例給予補(bǔ)償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??根據(jù)國家統(tǒng)一部署，在開展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補(bǔ)償方案另行制定。
??已實施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點的病種，要按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。
??4、鼓勵和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項目。
??5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補(bǔ)助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實行限價內(nèi)（限價550元）定額補(bǔ)助250元，在縣級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償400元。
??對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除"降消"項目300元補(bǔ)償后，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
??對于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計補(bǔ)償金額不得超過其實際住院費(fèi)用。
??6、實行母嬰共享補(bǔ)償?；I資時尚未出生，錯過繳費(fèi)時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
??7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計算，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用，對住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用。
??8、實行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。
??（四）推行門診統(tǒng)籌
??門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實行總額預(yù)付，包干使用，超支不補(bǔ)。
??實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費(fèi)資金的30～50元納入門診家庭賬戶，并從新農(nóng)合基金中人均安排40～60元作為門診統(tǒng)籌資金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
??實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)的費(fèi)用按照不低于50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為100元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
??（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
??將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費(fèi)項目除外）、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于70％的比例補(bǔ)償。Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費(fèi)用，按不低于60%的比例補(bǔ)償。
??各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。
??（六）推行支付方式改革
??各地要結(jié)合本地實際，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，從而推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。
??在推行支付方式改革時，各地要認(rèn)真測算各新農(nóng)合支付方式費(fèi)用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補(bǔ)償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計，做好與現(xiàn)有補(bǔ)償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。
??三、有關(guān)要求
??（一）全面開展跨區(qū)域即時結(jié)報。不斷完善即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實行即時結(jié)報，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
??（二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕1號），嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，參合患者轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，參合患者轉(zhuǎn)診至省及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參合患者轉(zhuǎn)診證明辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)和備案、不符合轉(zhuǎn)診條件的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金原則上不予支付。對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息和電子轉(zhuǎn)診單到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，出院時電子轉(zhuǎn)診單由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。
??參合人員確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，即時結(jié)報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補(bǔ)辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。
??農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，逐步實現(xiàn)全省"一卡通"，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。
??（四）設(shè)置農(nóng)民工定點醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補(bǔ)償問題。
??本方案自2012年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時作廢。
??各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在本方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實施方案，報經(jīng)省轄市衛(wèi)生局、財政局審核同意后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，同時報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。
??1.河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案-2012年版.doc