各縣（市、區(qū)）人民政府，內(nèi)江經(jīng)開區(qū)、內(nèi)江高新區(qū)管委會，市級有關(guān)部門：
??? 《內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)市第七屆人民政府第45次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??內(nèi)江市人民政府辦公室
??2018年6月5日
??內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
第一章?總則
第一條?為完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《內(nèi)江市人民政府關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（內(nèi)府發(fā)〔2017〕34號），結(jié)合工作實(shí)際，特制定本辦法。
第二條?本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條?參加我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一檔和二檔人員（以下簡稱一檔或二檔參保人員）所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病范圍內(nèi)，并經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照程序認(rèn)定后，享有本辦法規(guī)定的待遇。
第四條?堅(jiān)持以收定支、量入為出、與基金承受能力相適應(yīng)的原則，確定疾病、報(bào)銷范圍和門診特殊疾病待遇，保障參保人員基本醫(yī)療需求。
第五條?內(nèi)江市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度擬定，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理工作。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的組織認(rèn)定和經(jīng)辦工作。
第二章?疾病分類
第六條?符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的分為以下兩類：
（一）第一類疾病。
1．高血壓合并并發(fā)癥
2．糖尿病
3．心臟病（風(fēng)心病、冠心病、肺心病、擴(kuò)心?。?
4．腦血管意外后遺癥
5．帕金森氏病
6．甲狀腺功能亢進(jìn)或減退
7．結(jié)核病
8．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
9．肝硬化失代償期
10．慢性老年性前列腺增生癥（未手術(shù)者）
11．銀屑病
12．癲癇
13．重癥肌無力
14．慢性腎小球腎炎
15．精神病
（二）第二類疾病。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術(shù)后抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．慢性腎功能衰竭
6．慢性白血病
7．心臟換瓣術(shù)后
8．艾滋病抗機(jī)會感染
第三章?待遇標(biāo)準(zhǔn)
第七條?第一類疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員申報(bào)并經(jīng)認(rèn)定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結(jié)轉(zhuǎn)。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報(bào)銷，每人每年限額報(bào)銷700元，年末不結(jié)轉(zhuǎn)。
3．嚴(yán)重精神障礙參保人員不享受特殊疾病門診賬戶待遇，其門診特殊疾病待遇按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第八條?第二類疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定為第二類特殊疾病的參保人員同時享有以下兩項(xiàng)特殊疾病待遇。
（一）特殊疾病門診待遇。
參保人員申報(bào)并經(jīng)認(rèn)定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結(jié)轉(zhuǎn)。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報(bào)銷，每人每年限額報(bào)銷700元，年末不結(jié)轉(zhuǎn)。
（二）特殊疾病門診視同住院報(bào)銷待遇。
1．參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和異地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥，發(fā)生與特殊疾病相關(guān)的藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、輸血費(fèi)等費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
2．慢性腎功能衰竭患者，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院血液透析的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第四章?認(rèn)定條件
第九條?第一類疾病認(rèn)定條件。
（一）高血壓合并并發(fā)癥。
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項(xiàng)之一：
①動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害；
②動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。
2．待遇時限：5年。
（二）糖尿病。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項(xiàng)之一：
①糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷條件；
②無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2．待遇時限：終身。
（三）心臟?。L(fēng)心病、冠心病、肺心病、擴(kuò)心?。?
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）胸部X片提示左心室肥厚或擴(kuò)大、心電圖提示左心室肥厚或嚴(yán)重心律失常；超聲心動圖提示左心室肥厚或擴(kuò)大。
（3）相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。
2．待遇時限：5年。
（四）腦血管意外后遺癥。
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。
（3）合并下列各項(xiàng)癥狀之一：
①肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級及以下；
②語言障礙，吐字不清；
③認(rèn)知功能障礙；
④其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。
2．待遇時限：5年。
（五）帕金森氏病。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng)：
①有肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項(xiàng)；
②左旋多巴藥物治療有效；
③頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
2．待遇時限：終身。
（六）甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。
1．甲狀腺功能亢進(jìn)。
（1）認(rèn)定條件：
①2年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，超聲檢查顯示甲狀腺增大、血運(yùn)豐富。
（2）待遇時限：2年。
2．甲狀腺功能減退。
（1）認(rèn)定條件：
①2年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。
（2）待遇時限：2年。
（七）結(jié)核病。
1．認(rèn)定條件：
（1）1年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）結(jié)核菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。
（3）結(jié)核菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項(xiàng)之一：
①臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
②胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn)；
③痰TB-DNA（+）；
④經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；
⑤肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。
2．待遇時限：1年。
（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)或2009年SLICC修訂的ACR標(biāo)準(zhǔn)。
2．待遇時限：5年。
（九）肝硬化失代償期。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診肝硬化的住院病歷復(fù)印件或門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告。
（2）同時符合下列各項(xiàng)之一：
①肝功能試驗(yàn)異常；
②超聲波提示脾腫大，肝腹水；
③胃鏡提示食道或胃底靜脈曲張；
④具有上消化道出血的住院病史。
2．待遇時限：終身。
（十）慢性老年性前列腺增生癥（未手術(shù)者）。
1．認(rèn)定條件：
（1）B超、彩超等影像學(xué)檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（2）年滿65周歲以上的參保人員。
（3）經(jīng)檢查膀胱殘余尿大于40毫升或有因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留治療的資料。
2．待遇時限：終身。
（十一）銀屑病。
1．認(rèn)定條件：5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診銀屑病的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告。
2．待遇時限：5年。
（十二）癲癇。
1．認(rèn)定條件：
（1）相關(guān)病史資料。
（2）腦電圖描記報(bào)告符合癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（3）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認(rèn)定。
2．待遇時限：5年。
（十三）重癥肌無力。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項(xiàng)之一：
①典型臨床癥狀；
②抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性；
③血清抗AchR抗體陽性；
④肌電圖報(bào)告支持重癥肌無力。
2．待遇時限：終身。
（十四）慢性腎小球腎炎。
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合診斷的相關(guān)檢查報(bào)告。
2．待遇時限：5年。
（十五）精神病。
1．認(rèn)定條件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第十條?第二類疾病認(rèn)定條件。
（一）惡性腫瘤。
1．認(rèn)定條件：
（1）5年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項(xiàng)之一：
①病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定；
③血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
特別說明：5年以上（不包括5年）無復(fù)發(fā)的不予認(rèn)定，時間以首次確診資料為準(zhǔn)。
2．待遇時限：5年。
（二）器官移植術(shù)后抗排斥治療。
1．認(rèn)定條件：
（1）由具有器官移植資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具出院證明書或門診診斷證明書。
（2）器官移植手術(shù)的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。
2．待遇時限：終身。
（三）血友病。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
2．待遇時限：終身。
（四）再生障礙性貧血。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2．待遇時限：終身。
（五）慢性腎功能衰竭。
1．認(rèn)定條件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診慢性腎功能衰竭的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告。
2．待遇時限：終身。
（六）慢性白血病。
1．認(rèn)定條件：5年內(nèi)確診慢性白血病的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告。
2．待遇時限：5年。
（七）心臟換瓣術(shù)后。
1．認(rèn)定條件：
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實(shí)施心臟換瓣手術(shù)當(dāng)次的住院病歷復(fù)印件。
2．待遇時限：終身。
（八）艾滋病抗機(jī)會感染。
1．認(rèn)定條件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第五章?經(jīng)辦管理
第十一條?申報(bào)時間和地點(diǎn)。
1．參保人員申報(bào)第一類疾病的，于每年3—5月提交申報(bào)資料至參保地所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2．參保人員申報(bào)第二類疾病的，工作日內(nèi)提交申報(bào)資料至參保地所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時受理。
第十二條?申報(bào)資料。
填報(bào)《內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)表》、身份證復(fù)印件、社?？◤?fù)印件、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明書和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)所需檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
第十三條?資格認(rèn)定。
各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診特殊疾病專家?guī)?，每?—7月按一定原則抽選并組織專家對屬地參保人員的申報(bào)資料進(jìn)行審核，同時可根據(jù)審核情況進(jìn)行抽查復(fù)核，復(fù)核所需費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)（第一類疾病中帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、重癥肌無力、慢性腎小球腎炎；第二類疾??；實(shí)足年齡75周歲〈含75周歲〉以上參保人員均不再進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核）。
參保人員申報(bào)的特殊疾病經(jīng)認(rèn)定后，從申報(bào)當(dāng)年起享有該特殊疾病相關(guān)待遇。
第十四條?法律責(zé)任。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，不得通過偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金。一經(jīng)查實(shí)，則取消參保人員特殊疾病待遇資格，涉事機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員移交相關(guān)部門處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六章?附則
第十五條?本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原2000年12月13日印發(fā)的《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》和《內(nèi)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定的通知》（內(nèi)府辦發(fā)〔2001〕44號）同時廢止。