各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《江西省國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)保試點(diǎn)工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
江西省醫(yī)療保障局辦公室
2022年12月1日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
江西省國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)保試點(diǎn)工作方案
根據(jù)《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）、《江西省推動(dòng)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)<江西國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心綜合改革試點(diǎn)總體方案>的通知》(贛醫(yī)建〔2022〕1號(hào))等文件要求，為保障人民健康，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，支持我省國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)域醫(yī)療中心）建設(shè)發(fā)展，著力解決群眾看病難看病貴問(wèn)題，加快實(shí)現(xiàn)“大病不出省”工作目標(biāo)，特制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，緊緊圍繞深化醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，探索建立符合區(qū)域醫(yī)療中心實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支持政策，激發(fā)醫(yī)院規(guī)范診療行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，增強(qiáng)醫(yī)院公益性，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心健康發(fā)展。
二、主要任務(wù)
（一）支持區(qū)域醫(yī)療中心引進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目
對(duì)區(qū)域醫(yī)療中心重點(diǎn)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，以我省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目為基礎(chǔ)，按照適當(dāng)傾斜的原則調(diào)整制定相關(guān)價(jià)格政策。能與我省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)接的，加強(qiáng)協(xié)同銜接，簡(jiǎn)化程序加快落地；無(wú)法與我省現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對(duì)接、需新增的，適用我省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理有關(guān)規(guī)定，試行期內(nèi)價(jià)格可由區(qū)域醫(yī)療中心自主定價(jià)，原則上不超過(guò)輸出醫(yī)院價(jià)格。對(duì)于輸出醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，引進(jìn)我省填補(bǔ)省內(nèi)空白的，結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，基于同質(zhì)同價(jià)原則，按照不高于輸出醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局審核備案后執(zhí)行。
（二）支持區(qū)域醫(yī)療中心開(kāi)展藥品醫(yī)用耗材集中采購(gòu)
按照國(guó)家及我省藥品醫(yī)用耗材集采政策有關(guān)要求，支持區(qū)域醫(yī)療中心開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。允許區(qū)域醫(yī)療中心作為采購(gòu)主體，參與執(zhí)行國(guó)家和省級(jí)各批次藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，并按要求落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用激勵(lì)政策。區(qū)域醫(yī)療中心可通過(guò)省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)，按規(guī)定實(shí)施掛網(wǎng)采購(gòu)，自主與企業(yè)進(jìn)行網(wǎng)上議價(jià)采購(gòu)。鼓勵(lì)區(qū)域醫(yī)療中心牽頭，跨區(qū)域組建醫(yī)院采購(gòu)聯(lián)盟聯(lián)合采購(gòu)，促進(jìn)同品種藥品醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格在不高于省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)加權(quán)采購(gòu)均價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低采購(gòu)價(jià)格。
（三）支持區(qū)域醫(yī)療中心納入醫(yī)保定點(diǎn)
區(qū)域醫(yī)療中心所在地市級(jí)醫(yī)保部門(mén)，要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)進(jìn)度和需求，建立綠色通道，及時(shí)將符合條件的區(qū)域醫(yī)療中心按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍。省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同城互認(rèn)原則，由南昌市醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一實(shí)施準(zhǔn)入評(píng)估工作。
（四）在開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革中予以適當(dāng)傾斜
結(jié)合區(qū)域醫(yī)療中心改革需求，在醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)按病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，建立健全以按病種（病組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，落實(shí)醫(yī)保資金“總額預(yù)算、按月預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制。針對(duì)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，對(duì)診斷明確、診療路徑清晰、診療技術(shù)成熟的疾病，實(shí)行DRG／DIP付費(fèi)。探索建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。根據(jù)醫(yī)院改革需求對(duì)結(jié)算方式、信息系統(tǒng)等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整維護(hù)；加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（五）在醫(yī)保支付結(jié)算報(bào)銷(xiāo)中予以適當(dāng)傾斜
區(qū)域醫(yī)療中心從輸出醫(yī)院引進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在輸出醫(yī)院屬于醫(yī)保支付范圍的，探索將其同步納入我省醫(yī)保支付范圍。助力分級(jí)診療制度建設(shè)，省域內(nèi)符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的參保人員，轉(zhuǎn)到區(qū)域醫(yī)療中心住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策，統(tǒng)籌基金按參保地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行，不設(shè)先行支付比例或降低報(bào)銷(xiāo)比例。支持區(qū)域醫(yī)療中心與省內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診，不再重復(fù)計(jì)算和收取住院起付費(fèi)用。對(duì)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到區(qū)域醫(yī)療中心就診的，住院起付線(xiàn)可合并計(jì)算；由區(qū)域醫(yī)療中心轉(zhuǎn)向省域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可取消住院起付線(xiàn)。
三、保障措施
（一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，按職責(zé)分工負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)改革試點(diǎn)方案實(shí)施，推進(jìn)政策落地落實(shí)，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力，全力支持區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展。
（二)強(qiáng)化監(jiān)督考核。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)療中心的指導(dǎo)，科學(xué)合理確定監(jiān)督考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。要加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，健全科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。
（三）完善激勵(lì)約束機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與區(qū)域醫(yī)療中心間的平等協(xié)商機(jī)制，以及結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
（四）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理。區(qū)域醫(yī)療中心要建立健全與醫(yī)保支付方式改革相配套的內(nèi)部管理制度，確保國(guó)家全量醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼和接口交易在區(qū)域醫(yī)療中心的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費(fèi)所需信息，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理，主動(dòng)控制成本費(fèi)用，在促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?