各縣市區(qū)醫(yī)療保障局，有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??為規(guī)范DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費管理，現(xiàn)將《湘潭市DRG付費監(jiān)督管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
??湘潭市醫(yī)療保障局
??2023年9月26日
??湘潭市DRG付費監(jiān)督管理暫行辦法
??第一條?為提升按疾病診斷相關(guān)分組付費(以下簡稱“DRG付費”)的監(jiān)督管理效能，健全績效管理與運行監(jiān)測機制，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號)、《湖南省區(qū)域DRG付費管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕55號）、《湖南省區(qū)域DRG付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕56號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??第二條?本辦法適用于湘潭市納入DRG付費結(jié)算管理醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）的監(jiān)督管理。本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
??第三條?DRG付費實行協(xié)議管理和行政監(jiān)管相結(jié)合。在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中增加與DRG付費管理有關(guān)條款，明確雙方權(quán)利、義務(wù)。按照《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)承擔相應(yīng)法律責任。
??第四條?市級醫(yī)療保障部門對各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門的DRG付費協(xié)議管理和監(jiān)督檢查工作進行業(yè)務(wù)指導，并負責市本級定點醫(yī)療機構(gòu)日常審核檢查。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內(nèi)市本級以外定點醫(yī)療機構(gòu)日常審核檢查。
??醫(yī)療保障行政部門按照行政管轄權(quán)對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員執(zhí)行DRG付費結(jié)算進行監(jiān)督管理，可以會同衛(wèi)生健康等部門開展聯(lián)合檢查，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
??第五條?醫(yī)療保障部門應(yīng)加強對DRG付費中以下異常醫(yī)療行為及重點指標的監(jiān)測，并將異常醫(yī)療行為和異常指標，特別是多項指標異常的定點醫(yī)療機構(gòu)列入重點監(jiān)控名單。
??（一）費用發(fā)生情況。包括總費用、次均費用、次均費用增長率、實際報銷比例、自費費用占比、虧損和盈余前五病組、平均費用變化較大病組、藥占比、醫(yī)用耗材占比、檢查檢驗占比、麻醉費用占比、介入治療費用占比、結(jié)余率等指標。
??（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與能力。包括病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、平均住院日、入出院診斷符合率、30天再住院率、病例數(shù)前五病組名稱及病例數(shù)、人次人頭比等指標。
??（三）入組情況。包括出院人次、出院病例入組率、覆蓋DRG組數(shù)、主要診斷和主要手術(shù)編碼填寫準確率等指標。
??（四）病組病例異常變化。包括高倍率病例占比、低倍率病例占比、嚴重合并癥并發(fā)癥占比、高倍率病例主要病組、低倍率病例主要病組、變化率較高病組等指標。
??第六條?DRG付費下定點醫(yī)療機構(gòu)涉及的主要違法違規(guī)行為。
??（一）低標入院。指定點醫(yī)療機構(gòu)通過降低住院患者收治標準，將門診可以處置的輕癥病例收入住院。
??（二）服務(wù)不足。指定點醫(yī)療機構(gòu)未完成臨床診療規(guī)范等要求應(yīng)實施的診療措施，或?qū)⒉环铣鲈簶藴什±t(yī)囑出院。
??（三）轉(zhuǎn)嫁費用。指定點醫(yī)療機構(gòu)為減少住院期間產(chǎn)生的服務(wù)成本，將住院成本向門診、院外轉(zhuǎn)移。
??（四）推諉患者。指定點醫(yī)療機構(gòu)違背醫(yī)療機構(gòu)功能定位，拒收本該收治的患者。
??（五）高靠分組（高套多編）。指定點醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)保基金付費額度。
??（六）高碼低編。指定點醫(yī)療機構(gòu)將疾病診斷或手術(shù)操作向較低權(quán)重組進行編碼入組，從而使病例費用達到“高倍率”，納入“按項目付費”結(jié)算，以獲取更高的醫(yī)保基金付費額度。
??（七）分解住院。指定點醫(yī)療機構(gòu)為未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當一次住院完成的診療過程分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。急診搶救、惡性腫瘤放化療、血液透析、長期住院中途結(jié)算等特殊情況除外。
??（八）掛床住院。指定點醫(yī)療機構(gòu)收住的參?；颊咴谧≡浩陂g長時間離開醫(yī)院或?qū)嶋H未進行相關(guān)診療。一般結(jié)合護理級別、患者病情及治療收費情況予以判斷，以下情形作為掛床住院的重要判斷依據(jù)：Ⅰ級或Ⅱ級護理參?；颊咄獬龅?，Ⅲ級護理參保患者離院3小時及以上或回家住宿的，各級護理參保患者住院期間上班的。
??（九）其他違法違規(guī)行為。指定點醫(yī)療機構(gòu)違反法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)保政策的行為。
??第七條?定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費違法違規(guī)病例原則上按照以下方式計算涉及金額并追回基金損失，定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定在考核和信用評價中予以扣分，不再納入特病單議、高倍率等范圍計算。
??（一）高靠分組（高套多編）涉及金額=高套權(quán)重×費率×系數(shù)。
??（二）高碼低編涉及金額=高碼低編基金支付金額－正確編碼基金支付金額。
??（三）減少服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁費用、過度醫(yī)療、違規(guī)收費等涉及金額按照相關(guān)項目金額計算。
??（四）分解住院涉及金額=多次住院基金支付之和÷n×(n-1),n指住院次數(shù)。即多次住院只支付一次基金平均數(shù)，其余不予支付。
??（五）低標入院、掛床住院、欺詐騙保病例涉及金額=醫(yī)?；鹬Ц督痤~。
??第八條?醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保法律法規(guī)、規(guī)章、政策及協(xié)議約定的，應(yīng)按照《社會保險法》《行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)保協(xié)議等作出相應(yīng)處理。
??定點醫(yī)療機構(gòu)實施了本辦法第六條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條進行處理。
??定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本辦法第六條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條進行處理。
??第九條?醫(yī)療保障部門應(yīng)當通過智能審核、數(shù)據(jù)分析、病例評審、現(xiàn)場檢查等方式強化監(jiān)管。
??（一）智能監(jiān)管。利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費基金使用情況開展智能審核。
??（二）數(shù)據(jù)分析。探索建立DRG付費病例分析規(guī)則，對定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析。
??（三）病例評查。會同相關(guān)專家對數(shù)據(jù)篩查、日常審核出的DRG付費疑點病例進行專項評查。
??（四）現(xiàn)場檢查。對智能監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、病例評查中發(fā)現(xiàn)的疑點進一步現(xiàn)場核查。對違規(guī)行為頻發(fā)、醫(yī)療費用異常的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點核查。對一些典型性、突出性問題，組織縣市區(qū)醫(yī)保部門，聘請有關(guān)專家及第三方機構(gòu)開展專項檢查。
??第十條?醫(yī)療保障部門要通過建立DRG付費爭議處理機制，推進DRG付費工作。爭議處理遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則。爭議處理流程一般應(yīng)包括：醫(yī)院申訴、經(jīng)辦受理、復核討論、執(zhí)行反饋、結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)。
??醫(yī)療保障部門受理爭議申訴后，應(yīng)盡快組織論證、客觀核實?？赏ㄟ^建立專家團隊，包括醫(yī)保管理人員、醫(yī)學專家、法律顧問或引入第三方機構(gòu)等進行評判，有效解決爭議問題。
??第十一條?本辦法由湘潭市醫(yī)療保障局負責解釋，此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。在執(zhí)行中如遇國、省政策規(guī)定調(diào)整變化的，按照新調(diào)整變化的政策規(guī)定執(zhí)行。
??第十二條?本辦法自2023年10月1日起施行，有效期2年。