醫(yī)保函〔2021〕92號
梁益建代表：
??? 您提出的關(guān)于建議國家醫(yī)保局和西藏醫(yī)保局加大對西藏地區(qū)脊柱畸形患者的救治支持的建議收悉?，F(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于將相關(guān)治療項目納入醫(yī)保目錄
國家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用的診療項目，并未將脊柱畸形相關(guān)的診療項目排除在外。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、本地區(qū)醫(yī)?；疬\行等實際情況，組織制定本省份的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。由于各地經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不同，納入的具體項目范圍和支付水平也有一定的差異。
目前，國家層面已將29項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，兼顧了各類治療性的康復(fù)需求，進一步提升了脊柱畸形患者的醫(yī)療保障水平。
下一步，我們會按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，逐步提升基本醫(yī)保保障水平，減輕患者負擔(dān)。
二、關(guān)于統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障
國家高度重視參保群眾基本醫(yī)療保障工作，通過實施基本醫(yī)療保障，完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施，筑牢醫(yī)療救助保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重保障制度梯次減負作用。一是基本醫(yī)保堅持公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險等補充保險進一步梯次減負。持續(xù)推進健全完善職工大額醫(yī)療補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保障措施，并進一步減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)。其中城鄉(xiāng)居民大病保險依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員，對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進一步支付。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線。同時，大病保險對貧困人員實施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。2020年進一步鼓勵有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險封頂線，居民大病保險保障水平在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了約13個百分點。三是醫(yī)療救助夯實托底保障。健全醫(yī)療救助制度，分類落實資助參保政策，對低保對象、特困人員等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予救助。目前，低保對象、特困人員等救助對象年度限額內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用救助比例普遍達到70%左右，年度救助限額達到3-5萬元。
據(jù)了解，西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民在經(jīng)過三重保障后的住院費用實際報銷比例在75%左右，當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)保、大病保險、常規(guī)醫(yī)療救助和重特大疾病的救助封頂線分別為6萬元、14萬元、6萬元和15萬元，對于經(jīng)三重保障之后醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的，還可以通過一事一議或傾斜救助方式獲得進一步補償。
三、關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
國家醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，加快開發(fā)上線國家統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，簡化流程，優(yōu)化服務(wù)，基本滿足了人民群眾跨省就醫(yī)需求。
一是跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算人次和結(jié)算資金穩(wěn)步上升。目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作已經(jīng)在全國全面開展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2021年5月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為49398家；國家平臺備案872萬人；累計結(jié)算894.81萬人次，醫(yī)療費用2171.62億元，基金支付1275.90億元，基金支付比例為58.5%。
二是穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。2021年2月1日起，全面聯(lián)通京津冀、長三角、西南5省3個先行試點片區(qū)，并新增15個門診費用跨省直接結(jié)算試點省份。截至2021年5月底，28個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的282個統(tǒng)籌地區(qū)、21111家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了普通門診費用跨省直接結(jié)算，累計結(jié)算561.19萬人次，醫(yī)療費用13.96億元，基金支付7.91億元，基金支付比例為56.6%。
2020年9月，西藏自治區(qū)異地平臺接入國家新異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、林芝市職工醫(yī)保參保人住院費用跨省直接結(jié)算。截至目前，西藏自治區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均已開通住院和普通門診費用跨省直接結(jié)算，作為參保地累計已結(jié)算3311人次。西藏全區(qū)基本醫(yī)保參保人備案后在就醫(yī)地的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)使用自己的社會保障卡就醫(yī)，只需要結(jié)算個人負擔(dān)的費用，不用再回到參保地報銷。
下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)推進門診費用跨省直接結(jié)算工作，穩(wěn)步擴大門診結(jié)算試點省份、試點城市和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量，到明年年底前每個縣都要確定一個定點的醫(yī)療機構(gòu)，能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月30日