各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局，廣安經(jīng)開區(qū)相關工作機構，市醫(yī)療保險服務中心、局屬各科室，各DRG試點醫(yī)療機構：
???? 《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則》和《廣安市DRG試點醫(yī)療機構費用結算辦法》已經(jīng)研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
廣安市醫(yī)療保障局
廣安市財政局
廣安市衛(wèi)生健康委員會
2022年8月15日
廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則
第一章總則
第一條根據(jù)中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)﹝2020﹞5號）中“推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”的要求，結合醫(yī)保工作實際，制定本實施細則。
第二條廣安市納入疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)付費管理的試點醫(yī)療機構（以下簡稱：試點醫(yī)療機構）適用本實施細則。廣安市基本醫(yī)療保險參保人員在試點醫(yī)療機構發(fā)生的普通住院醫(yī)療費用納入DRG點數(shù)法付費結算管理。
第三條參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受本實施細則影響。本實施細則所稱住院醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付普通住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四條DRG點數(shù)付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數(shù)計算、年終清算”，實行全市統(tǒng)一預決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準點數(shù)、統(tǒng)一清算。
第二章總額預算
第五條市本級及縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門應根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險總額控制辦法》（廣安醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號），合理確定當年區(qū)域內(nèi)用于DRG點數(shù)付費試點醫(yī)療機構住院醫(yī)?；痤A算總額（以下簡稱“DRG預算總額”）初步指標，并在支出預算中單獨預算。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）根據(jù)各地DRG總額預算初步指標、模擬運行數(shù)據(jù)、試點醫(yī)療機構歷史結算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定DRG總額預算指標和市外就醫(yī)住院預算指標，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后組織實施。全市DRG預算總額指標原則上在每年6月底前確定。
第六條DRG預算總額根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；饐为氼A算。年度DRG預算總額確定后，因政策變動、疾病爆發(fā)、疫情防控及其它因素，導致住院醫(yī)?；鹬С雠c預算總額出現(xiàn)較大差額的，預算總額應合理調(diào)整。若基金年度結算出現(xiàn)較大結余且DRG預算不足時，亦可適當調(diào)整DRG預算總額。調(diào)整額度由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）組織縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門測算后報請市級醫(yī)保行政部門審定。將DRG總額預算指標與市外就醫(yī)住院預算指標捆綁，建立激勵和風險共擔機制，合理確定現(xiàn)金留用和超支分擔比例。
第七條參與縣域緊密型醫(yī)共體建設的試點醫(yī)療機構，其DRG預算總額從該醫(yī)共體預算總額單列。
第三章DRG點數(shù)管理運用
第八條根據(jù)我市DRG分組標準，結合本地實際統(tǒng)一分組。原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV<1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。
CV值為DRG組內(nèi)住院費用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG組內(nèi)費用的標準差÷DRG組內(nèi)費用的平均數(shù)。
RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和÷總離均差的平方和。
第九條建立DRG專家組，專家組以公平、公正、公開為原則，承擔DRG工作需要的有關評估、評審、評議等工作。專家組按少數(shù)服從多數(shù)原則做出評審意見。試點醫(yī)療機構對評審結果有異議的，可向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）提出申訴。
第十條廣安市統(tǒng)一DRG基準點數(shù)，對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價。
第十一條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）按醫(yī)院等級、歷史發(fā)生費用、人頭人次比、個人負擔水平、CMI值等綜合設定差異系數(shù)。
醫(yī)院等級以市級衛(wèi)生健康部門等級評審文件為依據(jù)，未參加等級評審的醫(yī)院，原則上不得高于二級乙等醫(yī)院等級系數(shù)。
第十二條為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，選取裁剪率較小的方法對每組病例數(shù)據(jù)樣本進行裁剪。
第十三條DRG分為穩(wěn)定DRG組和非穩(wěn)定DRG組。DRG組內(nèi)例數(shù)達到7例及以上且CV<1為穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)<7例為非穩(wěn)定DRG組。組內(nèi)例數(shù)>7且CV≥1進行再次裁剪，再次裁剪后組內(nèi)例數(shù)>7且CV<1的納入穩(wěn)定DRG組，反之納入非穩(wěn)定DRG組。穩(wěn)定DRG組入組病例根據(jù)病例總費用和本DRG次均費用的倍率關系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費用高于本DRG次均費用一定倍數(shù)及以上的費用過高病例。高倍率病例按以下規(guī)則分檔設置：
1.基準點數(shù)小于或等于100點的DRG中，住院總費用大于等于該DRG次均費用3倍的病例；
2.基準點數(shù)大于100點且小于或等于200點的DRG中，住院總費用大于或等于該DRG次均費用2倍的病例；
3.基準點數(shù)大于200點的DRG中，住院總費用大于或等于該DRG次均費用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本DRG次均費用0.4倍及以下的費用過低病例。
（三）正常病例是指能入組，除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第十四條DRG基準點數(shù)按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定DRG基準點數(shù)=該DRG住院次均費用÷全部DRG住院次均費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
（二）非穩(wěn)定DRG基準點數(shù)=該DRG實際發(fā)生費用÷全部DRG住院次均費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
（三）基準點數(shù)以歷史實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮數(shù)據(jù)變化情況進行確定，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）根據(jù)實際情況每年公布一次。
第十五條DRG點數(shù)按如下方式計算：
（一）正常倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)；
（二）低倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準點數(shù)×（病例住院總費用÷該DRG組次均費用），最高不得超過該DRG基準點數(shù)。
（三）高倍率病例的DRG點數(shù)=DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)+DRG基準點數(shù)×（實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該DRG組次均費用-高倍率閾值），高倍率閾值按照第十三條規(guī)則確定。
（四）床日病例總點數(shù)=床日點數(shù)×病例住院天數(shù)。
（五）特病單議病例點數(shù)的確定。對于雖因病施治但費用過高或無法分入已有DRG組的病例，試點醫(yī)療機構可向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機構應組織專家進行評定，調(diào)整相應點數(shù)。具體辦法另行制定。
（六）無法分入已有DRG的病例，點數(shù)=合理總費用÷全部DRG住院次均費用×100。
（七）退出床日付費管理的病例不再進行特病單議，年度清算前已納入床日付費管理和退出床日付費管理的病例，若進行過特病單議的，追加的點數(shù)不予認可。
（八）對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一疾病住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點數(shù)減半計算（惡性腫瘤放、化療以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和再入院計劃病例等情況除外）。
（九）日間手術納入普通DRG點數(shù)管理，鼓勵醫(yī)院開展日間服務，提高服務效率。
第十六條住院醫(yī)療服務主要按照DRG技術確定所屬DRG病組進行付費，對納入床日付費管理的費用按如下規(guī)定管理。
（一）范圍及平均床日限額的確定。參保人員在同一試點醫(yī)療機構單次連續(xù)住院時間達到一定天數(shù)，進入特定DRG組或滿足其他特定條件的病例，納入床日付費管理，具體天數(shù)、限定條件和付費標準另行制定公布。
（二）床日付費的支付標準
1.試點醫(yī)療機構納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%（含）的，按實際平均床日費用作為床日付費的支付標準；
2.實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%（含）的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費的支付標準；
3.實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標準。
床日點數(shù)=該床日付費標準÷全部DRG住院次均費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
（三）退出床日付費管理的條件。符合以下條件的，年度清算前經(jīng)試點醫(yī)療機構申請，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構核準，可以退出床日付費管理，按照DRG普通住院管理。
1.單次住院中，重癥加強護理病房（ICU）單元治療或冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）單元治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
2.單次住院中，診斷名稱為“昏迷”，且手術及操作名稱為“呼吸機治療［大于等于96小時］”，且呼吸機治療天數(shù)占總住院天數(shù)比例在50%（含）以上的病例；
3.除上述兩種情形外，其他特殊病例退出比例不超過5%。
第十七條支持試點醫(yī)療機構開展新技術，提升?？品漳芰?。試點醫(yī)療機構開展符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療新技術，經(jīng)DRG專家組評議，可按其醫(yī)療服務項目價格等相關因素合理確定點數(shù)。具體流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）制定。
第十八條貫徹落實中央、省、市關于支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的有關工作要求，根據(jù)中醫(yī)藥服務特點，可適當提高中醫(yī)試點醫(yī)療機構、特定DRG病組的系數(shù)。
第四章費用結算
第十九條各試點醫(yī)療機構DRG入組病例費用結算由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結算、統(tǒng)一清算。具體結算辦法另行制定。
第二十條月度預付。為提高醫(yī)?；鹬Ц缎剩瑴p少試點醫(yī)療機構墊資，DRG預算總額實行按月預付，通過公式計算出試點醫(yī)療機構月度住院病例醫(yī)療服務總值，再按一定比例預付給試點醫(yī)療機構。
第二十一條年度清算。清算時間為每年1月1日至12月31日（以結算時間為準）。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）根據(jù)年度DRG預算總額、市外就醫(yī)住院指標、結余留用和超支分擔情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后實施。各地醫(yī)保部門不得以任何理由、任何形式對屬地內(nèi)試點醫(yī)療機構納入DRG支付管理的費用進行二次補償。
各試點醫(yī)療機構DRG點數(shù)法年終清算費用與試點醫(yī)療機構年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點醫(yī)療機構年度考核結果綜合測算確定。年度考核辦法另行制定。
第二十二條對DRG點數(shù)付費管理的試點醫(yī)療機構實行基金預撥制度，年初依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險結算費用預付管理暫行辦法》的要求，預撥一定比例醫(yī)?；稹?
第五章監(jiān)督管理
第二十三條試點醫(yī)療機構應嚴格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量要求，認真開展入院評估，嚴格掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院，嚴禁“掛名住院”和“分解住院”。
第二十四條試點醫(yī)療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用明細（含自費、外購的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時上傳。試點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用。
第二十五條試點醫(yī)療機構應加強病案質(zhì)量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱。規(guī)范名稱應按國家標準填寫，并及時上傳。出院的主要診斷及相關的主要手術操作應按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次據(jù)實填寫。
第二十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強醫(yī)保經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和試點醫(yī)療機構有關人員對病案進行交叉抽樣檢查。醫(yī)保經(jīng)辦機構應分析抽樣檢查情況并報醫(yī)保行政部門。醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強協(xié)議管理，及時結算撥付醫(yī)?；?，督促試點醫(yī)療機構履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議。
第二十七條醫(yī)保行政部門應加強對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。對查實試點醫(yī)療機構存在分解住院、掛床住院、過度治療、重復收費、串換藥品及服務項目、偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務項目等違法違規(guī)行為，應嚴格按照相關規(guī)定予以查處；情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
第六章附則
第二十八條本實施細則實施過程中遇重大事項的，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構報市級醫(yī)保行政部門會同有關部門研究決定。
第二十九條根據(jù)執(zhí)行情況，市級醫(yī)保行政部門對本實施細則中規(guī)定的具體標準適時作出明確和調(diào)整。
第三十條本實施細則所稱的普通住院醫(yī)療費用不包括生育住院定額支付、特殊藥品、慢性腎功能衰竭患者門診透析、器官移植門診抗排異治療、癌癥患者門診放化療等不宜納入DRG支付的費用。
第三十一條本實施細則自2022年10月1日起實施。有效期2年。
廣安市DRG試點醫(yī)療機構費用結算辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則》（以下簡稱：《實施細則》）、《廣安市基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》（以下簡稱：《總控辦法》）等文件精神，結合醫(yī)保工作實際，制定本辦法。
第二條廣安市基本醫(yī)療保險（包含職工、居民）參保人員在市內(nèi)DRG試點醫(yī)療機構（以下簡稱“試點醫(yī)療機構”）發(fā)生的普通住院費用納入DRG結合點數(shù)法付費管理。試點醫(yī)療機構內(nèi)產(chǎn)生的城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、職工大病互助、公務員醫(yī)療補助、離休人員醫(yī)療費、生育保險相關費用、各類門診及國家談判藥品、特殊藥品等所有未納入DRG支付的費用，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構代辦代付，實施年終清算。其中市級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責市屬試點醫(yī)療機構費用撥付清算。
第三條試點醫(yī)療機構發(fā)生的普通住院費用結算遵循“總額預算、按月預付、年終清算”的基本原則，實行全市統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結算、統(tǒng)一清算。
第二章總額制定及調(diào)整
第四條DRG總額預算遵循“以收定支、收支平衡、略有結余、風險共擔、協(xié)商談判”的原則，并根據(jù)《實施細則》和《總控辦法》實行城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金單獨預算管理。
第五條各級醫(yī)保部門根據(jù)《總控辦法》和各地歷史結算數(shù)據(jù)制定DRG總額預算初步指標，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）根據(jù)各地DRG總額預算初步指標、模擬運行數(shù)據(jù)、試點醫(yī)療機構歷史結算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定年度DRG預算總額指標和市外就醫(yī)住院預算指標（以下簡稱：預算指標），經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后組織實施。
第六條若因政策變動、疾病暴發(fā)、疫情防控等因素，導致住院醫(yī)?；鹬С雠c預算總額出現(xiàn)重大差額時，可適當調(diào)整預算總額，調(diào)整部分按各地參保人數(shù)比例承擔。
第七條建立激勵和風險共擔機制。
當試點醫(yī)療機構按項目支出總額與市外就醫(yī)住院支出總額之和小于預算指標時，二者累加計算結余金額，結余金額按比例予以留用，具體留用的標準為：結余金額占預算指標4%（含）以內(nèi)的部分，全部予以留用；結余金額占預算指標4%至8%（含）以內(nèi)的部分，按50%予以留用；結余金額超過預算指標8%的部分，全部收回基金。
當試點醫(yī)療機構按項目支出總額與市外就醫(yī)支出總額之和大于預算指標時，二者累加計算超支金額，超支金額按比例進行分擔。具體分擔比例為：超支部分10%以內(nèi)的費用，醫(yī)?；鸪袚?0%；超支10%以上的費用，全部由試點醫(yī)療機構承擔。
結余留用剩余金額和超支分擔金額按各地參保人數(shù)的比例進行分配（分擔）。
第八條次年DRG預算總額調(diào)整按照《總控辦法》的有關規(guī)定，參考當年醫(yī)保基金收入增長情況、上年度全市DRG支付補償比等因素合理確定。
第三章結算管理
第九條為提高醫(yī)保基金支付效率，減少試點醫(yī)療機構墊資，DRG預算總額實行按月預付，通過公式計算出試點醫(yī)療機構月度住院病例醫(yī)療服務總值，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構再按一定比例預付給試點醫(yī)療機構。
（一）月度點數(shù)費用計算
1.月度DRG預算總額=年度DRG預算總額÷12×0.9（預撥比例暫確定為90%）。若當月DRG預算總額與試點醫(yī)療機構月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金存在顯著差異時，可適度調(diào)整月度DRG預算總額。
當年年度DRG預算總額未確定時暫按上年度DRG預算總額進行計算。
2.月度點值=（全市試點醫(yī)療機構月度住院總費用-月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度DRG預算總額）÷月度統(tǒng)籌區(qū)總點數(shù)。
3.月度總點數(shù)=全市試點醫(yī)療機構月度累計總點數(shù)+追加總點數(shù)-扣減總點數(shù)。
各試點醫(yī)療機構月度總點數(shù)為該試點醫(yī)療機構所有入組病例點數(shù)及折算點數(shù)之和。
（二）各類床日付費點數(shù)：
床日點數(shù)=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
第十條月度費用預付
（一）試點醫(yī)療機構月度基金補償比=［該試點醫(yī)療機構月度總點數(shù)×月度點值-（該試點醫(yī)療機構月度住院總費用-該試點醫(yī)療機構月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金）］÷該試點醫(yī)療機構月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。
（二）為縮小各試點醫(yī)療機構基金補償差異，對各試點醫(yī)療機構月度基金補償比進行調(diào)整，2022年調(diào)整的標準為（以后年度另行制定）：
1.基金補償比低于80%的，調(diào)整至92%；
2.基金補償比80（含）%至85%的，調(diào)整至93%；
3.基金補償比85（含）%至90%的，調(diào)整至94%；
4.基金補償比90（含）%至95%的，調(diào)整至95%；
5.基金補償比95（含）%至105%的，不作調(diào)整；
6.基金補償比105（含）%至110%的，調(diào)整至105%；
7.基金補償比110（含）%至115%的，調(diào)整至106%；
8.基金補償比115（含）%至120%的，調(diào)整至107%
9.基金補償比120%及以上的，調(diào)整至108%
（三）各試點醫(yī)療機構月度預付總額=該試點醫(yī)療機構月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后該試點醫(yī)療機構補償比＊R。
R為調(diào)整系數(shù)，R=月度DRG總額/∑（各試點醫(yī)療機構月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后各試點醫(yī)療機構補償比）。
（四）各試點醫(yī)療機構每月實際撥付費用=該試點醫(yī)療機構月度預付總額-月度審核扣款。
每月月底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構完成對各試點醫(yī)療機構上月住院費用預撥。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構每月按規(guī)定組織縣（市區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構對病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)費用。
第十一條年度結算
（一）清算時間為每年1月1日至12月31日（以結算時間為準）。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（指定部門）根據(jù)年度DRG預算總額、結余留用和超支分擔情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后實施。醫(yī)保經(jīng)辦機構在清算方案出臺次月完成清算。
各試點醫(yī)療機構DRG點數(shù)法年終清算費用與試點醫(yī)療機構年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點醫(yī)療機構年度考核結果綜合測算確定。具體辦法另行制定。
（二）年度點值計算
1.各試點醫(yī)療機構考核后點數(shù)=（該試點醫(yī)療機構累計年度總點數(shù)+特病單議追加點數(shù)-扣減總點數(shù)）×年度考核清算系數(shù)。
2.年度點值=（全市試點醫(yī)療機構年度住院總費用-年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+年度DRG預算總額）÷全市試點醫(yī)療機構考核后年度病例總點數(shù)。
全市試點醫(yī)療機構考核后年度病例總點數(shù)為各試點醫(yī)療機構考核后點數(shù)累加。
（三）試點醫(yī)療機構年度基金補償比=［該試點醫(yī)療機構年度總點數(shù)×年度點值-（該試點醫(yī)療機構年度住院總費用-該試點醫(yī)療機構年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金）］÷該試點醫(yī)療機構年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。
（四）各試點醫(yī)療機構年度結算總額=該試點醫(yī)療機構年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后該試點醫(yī)療機構補償比＊R。
R為調(diào)整系數(shù)，R=年度DRG總額/∑（各試點醫(yī)療機構年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金＊調(diào)整后各試點醫(yī)療機構補償比）
（五）各試點醫(yī)療機構年度住院醫(yī)?；鹎逅憧傤~=該各試點醫(yī)療機構年度清算總額-該試點醫(yī)療機構月度實際撥付費用總額。
第十二條試點醫(yī)療機構超DRG預算總額分擔費用與年度清算一并組織實施。超DRG預算總額分擔費用資金來源及出資比例由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構（或指定部門）根據(jù)各地基金結余情況，在制定年終清算方案時一并確定。
第十三條違規(guī)費用扣款管理。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，定期對試點醫(yī)療機構開展基金監(jiān)管工作，對于查實的違規(guī)事項，嚴格按照協(xié)議進行處理，并按季度將試點醫(yī)療機構的違規(guī)詳情報送至市級醫(yī)保經(jīng)辦機構按季度匯總，醫(yī)保經(jīng)辦機構在次月預撥費用中進行扣減；各類違規(guī)（約）金額不納入年度超預算總額計算及醫(yī)保申報費用統(tǒng)計。
第四章職責分工
第十四條市級醫(yī)保行政部門負責統(tǒng)籌全市DRG結合點數(shù)法付費改革工作，指導市級醫(yī)保經(jīng)辦機構執(zhí)行《實施細則》等各項DRG政策文件；指導各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門開展DRG結合點數(shù)法付費結算的監(jiān)督管理以及基金監(jiān)督管理工作。
第十五條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一清算管理。具體包括：試點醫(yī)療機構的DRG預算總額收集審核匯總，充分征求意見后報市級醫(yī)保行政部門審定并組織實施；在市級醫(yī)保行政部門的指導下，開展醫(yī)療保險費用審核工作，重點審核疑難復雜或醫(yī)療費用高的病例；統(tǒng)籌開展支付改革經(jīng)辦業(yè)務，依法對市屬試點醫(yī)療機構進行業(yè)務抽查、稽核；統(tǒng)籌組織縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門對試點醫(yī)療機構進行年度考核，并結合考核結果制定試點醫(yī)療機構年度清算方案；及時與市屬試點醫(yī)療機構結算各險種費用，開設各類基金賬戶，按時組織開展縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門各類費用清算；完成DRG結合點數(shù)法付費支付改革中的其他經(jīng)辦工作。
第十六條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保行政部門負責結合本地實際合理確定各試點醫(yī)療機構DRG預算總額初步指標，按時報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構審核匯總；指導轄區(qū)經(jīng)辦機構開展經(jīng)辦工作，對于轄區(qū)試點醫(yī)療機構嚴重的違約違規(guī)行為，及時根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定予以查處，并視情況通報、約談負責人、追究相關責任；負責收集、匯總轄區(qū)試點醫(yī)療機構在工作中的問題、建議，及時上報市級醫(yī)保行政部門；完成市級醫(yī)保行政部門交辦的其他工作任務。
第十七條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構在市級醫(yī)保經(jīng)辦機構指導下，開展醫(yī)保費用審核工作，及時準確完成相關費用清算工作，依法對轄區(qū)內(nèi)試點醫(yī)療機構進行業(yè)務抽查、稽核。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立與屬地試點醫(yī)療機構的溝通協(xié)商機制，及時解決DRG結合點數(shù)法付費改革實施過程中遇到的困難和問題，不斷完善試點醫(yī)療機構協(xié)議管理制度。及時上解各項補充醫(yī)療保險費用，按期與市級醫(yī)保經(jīng)辦機構開展對賬業(yè)務，不斷加強內(nèi)控建設，建立健全優(yōu)化經(jīng)辦流程，防止基金流失。
第十八條各試點醫(yī)療機構要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔。要加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；要高度重視醫(yī)療基礎信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，及時、準確將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到結算系統(tǒng)。
第五章監(jiān)督管理
第十九條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實行單獨建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式。實行年度預算管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，實現(xiàn)基金當期收支平衡。
第二十條加強內(nèi)部監(jiān)督檢查。各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門定期或不定期對轄區(qū)基本醫(yī)療醫(yī)療保險基金收支預（決）算執(zhí)行、基金運行等情況進行內(nèi)部審計，對醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?
第二十一條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構對試點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用實行網(wǎng)絡動態(tài)管理、實時監(jiān)控，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和服務協(xié)議約定等進行及時處理。
第二十二條建立聯(lián)合監(jiān)管制度。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，每年定期或不定期對試點醫(yī)療機構開展聯(lián)合檢查。
第二十三條建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系，推動失信聯(lián)合懲戒。對醫(yī)保領域失信的單位、個人實施聯(lián)合懲戒。按規(guī)定對失信試點醫(yī)療機構和醫(yī)護人員采取與總額控制、基金結算、撥付和職務晉升、職稱評定、評先評優(yōu)等掛鉤管理，依法探索對失信參保人員采取與醫(yī)保待遇相掛鉤管理。
第六章附則
第二十四條本辦法在實施過程中如遇重大事項，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構提出，報市級醫(yī)保行政部門審議研究后決定。
第二十五條根據(jù)辦法執(zhí)行情況，市級醫(yī)保行政部門對本辦法中的具體規(guī)定適時做出明確和調(diào)整。
第二十六條本辦法由廣安市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十七條本辦法自2022年10月1日起實施，有效期為2年。