各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：
??? 12月18日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開視頻會議，通報新聞媒體曝光的安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，并聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號），要求各地以案為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監(jiān)管。按照國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委通知要求，結(jié)合我省實際，即日起在全省開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，集中打擊醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、提高站位，扛起責(zé)任
安徽省太和縣多家醫(yī)院利用“免費”套路拉攏無病或輕癥老人住院，參保人沒病變“腦梗”，一年免費住院9次，專車接送吃回扣，冒名也能安排住院，涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，性質(zhì)惡劣，影響極壞。曝光問題暴露出的專項治理不夠深入、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基金監(jiān)管責(zé)任尚未壓實等問題在我省一定程度上也是存在的。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。黨中央、國務(wù)院和省委省政府高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保工作，作出了一系列部署。各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要進一步提高政治站位，增強政治意識，扛起監(jiān)管責(zé)任，精心組織安排，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，全力做好專項治理“回頭看”工作。
二、明確時限，突出重點
（一）時間范圍
專項治理“回頭看”覆蓋全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。
（二）治理內(nèi)容
排查前期專項治理、循環(huán)交叉檢查過程中的檢查死角，重點范圍是一級醫(yī)院、民營醫(yī)院、診所等，著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為。
1.誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。
（三）檢查方法
通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。要統(tǒng)籌利用好市、縣檢查力量，借助第三方機構(gòu)，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，確保檢查實效。
三、工作要求
（一）壓實監(jiān)管責(zé)任。各市醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議機制作用，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實責(zé)任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴(yán)查重罰，切實提升治理成效。省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委將采取抽查復(fù)查、明察暗訪等方式，適時聯(lián)合開展督導(dǎo)檢查。
（二）強化社會監(jiān)督。要加大宣傳力度，動員全社會參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三，嚴(yán)格核查誘導(dǎo)住院、虛假住院的醫(yī)療機構(gòu)。要落實舉報獎勵制度，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）加大懲戒力度。醫(yī)保部門對經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，要追回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2-5倍罰款，暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議。衛(wèi)生健康部門對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，依法給予處罰；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反法律法規(guī)的，移交主管部門依法處理。
（四）加強工作調(diào)度。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)和工作調(diào)度。專項治理“回頭看”按周開展調(diào)度，各市每周五15:00前將本周專項治理“回頭看”工作進展情況以書面形式同時報省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委。2021年1月25日前，各市醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門分別向省醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委報送“回頭看”情況總結(jié)報告。
聯(lián)系人：
山東省醫(yī)療保障局??孟波
電??話：0531-86198623????傳??真：0531-86198998
山東省衛(wèi)生健康委員會??劉煥磊
電??話：0531-67876185 ???傳??真：0531-67873046
山東省醫(yī)療保障局???山東省衛(wèi)生健康委
2020年12月18日