四區(qū)三縣衛(wèi)生計生局，市醫(yī)管中心，市藥管中心，委屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《西寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)臨床路徑管理工作實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
西寧市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年5月2日
（信息公開形式：主動公開）
西寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)臨床路徑管理工作實施方案
為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)保支付方式改革，開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價等工作，按照國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》和青海省衛(wèi)計委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑工作的實施方案》文件要求，結(jié)合西寧實際，制定此方案。
一、指導(dǎo)思想
全面學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，切實增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，忠實踐行“兩個絕對”，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局，協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局，全面貫徹落實“四個扎扎實實”重大要求，著力推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作步伐，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，切實改善人民群眾就醫(yī)感受。
二、基本原則
推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。
三、工作目標(biāo)
根據(jù)國家和省衛(wèi)生計生委臨床路徑管理工作要求，在全市二級以上以上公立醫(yī)院開展臨床路徑管理工作，建立適合我市實際情況的臨床路徑管理評估工作體系和機(jī)制。2018年年底前，全市三級綜合醫(yī)院實施臨床路徑的病種要達(dá)到300種以上、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到150種以上；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到出院病例數(shù)的50%以上，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到70%以上；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑入徑率達(dá)到50%以上、完成率達(dá)到70%以上；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)入徑率達(dá)到80%以上，完成率達(dá)到70%以上。到2020年，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到出院病例數(shù)的70%以上，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到90%以上；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑入徑率達(dá)到70%以上、完成率達(dá)到90%以上。
四、工作任務(wù)
（一）建立組織管理體系。西寧市衛(wèi)計委成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），負(fù)責(zé)全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑工作的實施、統(tǒng)籌安排相關(guān)事宜。各區(qū)縣衛(wèi)計局成立本轄區(qū)臨床路徑工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價，改進(jìn)等管理工作，研究解決臨床路徑管理工作中存在的突出問題。各醫(yī)院要依據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，完善臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小組三級管理體系。臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長或分管臨床路徑工作的副院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)部門，制訂本醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度,確定實施臨床路徑的病種,審核臨床路徑文本。臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，負(fù)責(zé)臨床路徑的開發(fā)，技術(shù)指導(dǎo),對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價、分析，并提出改進(jìn)措施。臨床科室臨床路徑實施小組負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,參與臨床路徑實施效果評估與分析，并結(jié)合臨床路徑實施情況，對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。
（二）確定臨床路徑病種。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本機(jī)構(gòu)臨床業(yè)務(wù)開展情況，優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)的1212個臨床路徑病種（請在西寧市衛(wèi)生和計劃生育官網(wǎng)下載http://xnwsj.xining.gov.cn/）基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)疾病診療指南，臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對臨床路徑病種進(jìn)行細(xì)化完善，將治療方案明確、技術(shù)成熟、疾病診療過程變異較少的病種納入路徑管理；充分研判近三年各科室出院患者情況，以常見病、多發(fā)病為重點，優(yōu)先將各科室出院人次排名前十位的病種納入臨床路徑管理。
（三）制定臨床路徑文本。臨床路徑文本包括醫(yī)療版和患者版。醫(yī)療版臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來;患者版是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單，應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能，請各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范制定臨床路徑文本。
（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各區(qū)縣衛(wèi)計局組織專家針對臨床路徑實施過程中的重點環(huán)節(jié)和存在問題進(jìn)行專題培訓(xùn)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)院實際，對臨床醫(yī)生就臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理辦法和相關(guān)制度，臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度以臨床路徑實施意義和HIS系統(tǒng)中臨床路徑模塊的使用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。
五、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)管理
臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用的有效抓手。各區(qū)縣衛(wèi)計局切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，充分認(rèn)識開展臨床路徑管理工作的重要意義，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實施，確保臨床路徑管理推進(jìn)工作落到實處，并結(jié)合本轄區(qū)實際情況，制定可行性較強(qiáng)的臨床路徑管理工作方案，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，做好臨床路徑評估工作，確保臨床路徑管理工作取得實效。市衛(wèi)計委和區(qū)縣衛(wèi)計局將臨床路徑工作納入目標(biāo)責(zé)任考核，且考核結(jié)果與院長年薪掛鉤。
（二）把握重點，規(guī)范實施
各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將臨床路徑管理作為醫(yī)院常規(guī)管理工作，結(jié)合本單位工作實際，制訂具體實施方案，實施路徑動態(tài)管理。各實施臨床路徑管理的醫(yī)院要選擇前一年度出院病例位數(shù)靠前的疾病，在此基礎(chǔ)上骨科、產(chǎn)科和眼科選擇50%以上的病種實施臨床路徑管理。根據(jù)醫(yī)院實際，制定詳細(xì)的工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，充分調(diào)動其參與臨床路徑管理工作的積極性，并嚴(yán)格落實科室和醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任。西寧市衛(wèi)計委將聯(lián)合市醫(yī)管中心定期對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開展情況進(jìn)行督導(dǎo)評估，對不能按要求完成任務(wù)的醫(yī)院予以通報，對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
（三）維護(hù)信息,簡化流程
各醫(yī)院加快以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，實現(xiàn)臨床路徑管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有機(jī)銜接。在實施臨床路徑管理過程中，要簡化流程，充分應(yīng)用信息化手段，減少醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人及時將醫(yī)院制定的臨床路徑文本維護(hù)到臨床路徑管理系統(tǒng)。
（四）加強(qiáng)評估及時修正
各醫(yī)院要通過實施臨床路徑，平均住院日、總費(fèi)用、藥占比等要低于上一年同期的相關(guān)指標(biāo)。要定期對臨床路徑實施的科學(xué)性、規(guī)范性、合理性、可行性及效果等進(jìn)行評估和分析，逐步建立臨床路徑管理工作評價指標(biāo)體系，完善綜合評估機(jī)制，根據(jù)評估結(jié)果，及時對臨床路徑進(jìn)行修正、補(bǔ)充和完善。各區(qū)縣臨床路徑工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組要對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)院臨床路徑實施情況進(jìn)行督導(dǎo)、評估，評估中將藥費(fèi)、耗材費(fèi)和檢查費(fèi)在住院費(fèi)用中的比例作為一項重要的評估內(nèi)容，并將督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行通報。
（四）加強(qiáng)宣傳上報信息
各相關(guān)部門在臨床路徑工作開展過程中，及時總結(jié)經(jīng)驗，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時分析解決臨床路徑管理工作中遇到的困難和問題，為建立臨床路徑管理長效工作機(jī)制提供依據(jù)。各區(qū)縣衛(wèi)計局、市屬公立醫(yī)院每月4日前將西寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑數(shù)據(jù)月報表（見附件3）上報至市衛(wèi)計委醫(yī)政處和市醫(yī)管中心。
聯(lián)系方式：市衛(wèi)計委醫(yī)政處? 0971-6265955
市醫(yī)管中心????0971-6265989
郵??箱:?市衛(wèi)計委醫(yī)政處 ?wsjyzc@126.com
市醫(yī)管中心? ??xnwsjygzx@126.com。
附件：1.西寧市衛(wèi)計委臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組。
2.西寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑數(shù)據(jù)月報表。
?西寧市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室?????2018年5月2日印發(fā)
附件1
西寧市衛(wèi)生和計劃生育委員會
臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長：?樊新峰?市衛(wèi)生計生委副主任
副組長：李安琪?市醫(yī)管中心主任
王鐵生?市藥管中心主任
成?員：?李鴻東?市衛(wèi)生計生委體改處處長
余兆強(qiáng)?市衛(wèi)生計生委疾控處處長
劉君玲??市衛(wèi)生計生委基婦處處長
馬世秀?市衛(wèi)生計生委醫(yī)政處副處長
馬玉蓮??城東區(qū)衛(wèi)生計生局局長
徐榮軍??城西區(qū)衛(wèi)生計生局局長
王月明?城北區(qū)衛(wèi)生計生局局長
婁仲煥?城中區(qū)衛(wèi)生計生局局長
白永忠?大通縣衛(wèi)生計生局局長
王燕珍?湟源縣衛(wèi)生計生局局長
張生輝?湟中縣衛(wèi)生計生局局長
王東超?西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)總院院長
祁永清?西寧市第二人民醫(yī)院院長
刁海鑫? 西寧市第三人民醫(yī)院院長
韓常安?西寧市中醫(yī)醫(yī)院院長
曹國慶?西寧市口腔醫(yī)院院長
蔣丹艷?市醫(yī)管中心質(zhì)量監(jiān)管科科長
胡鐘樺?市衛(wèi)計委醫(yī)政處工作人員