? 2016年上半年，中國醫(yī)療器械行業(yè)的很多朋友預估：“兩票制”對醫(yī)用耗材來說還很遠。因為藥品“兩票制”才剛剛開始，只有在藥品“兩票制”落地執(zhí)行后，醫(yī)用耗材才會推行“兩票制”。
??但是到了2016年11月，中國醫(yī)用耗材市場風云突變。陜西率先提出藥品和高值耗材一起執(zhí)行“兩票制”，截至2017年5月9日，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時啟動并執(zhí)行。
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??國家版藥品“兩票制”
??1月9日，國務院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，國家版藥品“兩票制”正式出臺，該版方案有以下幾個特點：
??1.對生產(chǎn)企業(yè)要求嚴格：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)所設立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國僅限一家商業(yè)公司)，境外藥品國內總代理(全國僅限一家國內總代理)可視同生產(chǎn)企業(yè)。
??2.有利于國藥、上藥、華潤等大型流通企業(yè)：藥品流通集團型企業(yè)內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
??3.借鑒四川的經(jīng)驗：為保障基層藥品的有效供應，規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別邊遠、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。
? 4.為應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，可實行特殊處理。對麻醉藥品和第一類精神藥品流通經(jīng)營，仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
??筆者分析認為，國家版藥品“兩票制”沒有提到國內產(chǎn)品總代，意味著國內產(chǎn)品總代沒有生存空間。
???在驗票環(huán)節(jié)，公立醫(yī)療機構不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票的證據(jù)，以便互相印證。無論是對企業(yè)還是對流通企業(yè)而言，驗票環(huán)節(jié)都是非常頭痛的問題，它直接曝光了企業(yè)的出廠價?，F(xiàn)在國家第一步是收集信息，了解流通企業(yè)的加價率，一旦數(shù)據(jù)采集完成，會不會采取進一步施？???
? 五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”
?? 目前，五省一市出臺的醫(yī)用耗材“兩票制”細則和國家版藥品“兩票制”基本一致。
???陜西省把“兩票制”的實施范圍擴大到全省縣級及以上人民政府及國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）舉辦的非營利性醫(yī)療機構、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2017年4月，筆者王強在給全球第六大血糖儀企業(yè)做培訓時，一個同學提出：“陜西高值耗材的‘兩票制’如何應對？特別是如何解決陜西提出壓縮供應商數(shù)量，提高藥品耗材配送集中度的問題？”筆者的答復是：“要建立省級物流平臺，對產(chǎn)品進行有效的品類管理，注重價格保護，不讓低價被采集到。因為實施價格動態(tài)管理已經(jīng)成為很多省級和地區(qū)級集中招標的標準配置?！?/FONT>
???黑龍江推進分級診療制度建設，實施檢驗結果互認。遼寧省實施醫(yī)用耗材和檢驗試劑的省標，并提出市級聯(lián)合議價；同城同價，嚴禁“二次議價”。山西要促進“三醫(yī)”聯(lián)動，積極推廣“福建三明經(jīng)驗”。青海針對臨床用量大的醫(yī)用耗材，要實行“雙信封”集中招標采購或談判采購。河南漯河執(zhí)行三明聯(lián)盟價格，以三明目錄為主，對三明聯(lián)盟其他成員有示范、標桿作用。把目前市場上的最低價作為基準價，作為限價，對價格進行動態(tài)調整已成為集中招標的標配。
???遼寧省、山西省、青海省、河南漯河均提出結款周期為一個月，能否落地執(zhí)行？短時間來看，筆者王強認為，特別是取消藥品零加成等因素的影響，30天結款還是有一定的難度，畢竟現(xiàn)在醫(yī)院結款周期通常在半年左右。
???CSO不能解決“兩票制”問題
???截至2017年4月，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、河南漯河等地均正式出臺“兩票制”實施文件。其中，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時啟動并執(zhí)行。筆者認為，“兩票制”將導致2/3以上的醫(yī)用耗材代理商和生產(chǎn)企業(yè)被淘汰出局。
???有人說：“CSO能解決‘兩票制’問題?！钡虾偷腿A被罰款2.67億元。2017年3月29日，上海市公安局經(jīng)偵總隊破獲一起特大虛開發(fā)票案件，該案涉案金額高達10億余元，這兩起案件只是掀開了虛開增值稅發(fā)票引發(fā)法律風險冰山下的一角。
???有人說：“CSO只要手續(xù)合規(guī)就行，如會議費,能提供合同、發(fā)票、會議照片等資料就行?！钡憬?jīng)常開會，會議費奇高，這正常嗎？招待費、廣告費等費用都是有一定比例的。上海市國家稅務局和地稅局查出，上海復旦復華公司于2009-2012年間，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務所等10家公司虛開的普通發(fā)票共計505份，合計68,536,205.39元。2012-2015年，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務所等7家公司虛開的增值稅發(fā)票共計468份，金額37,052,336.12元，稅額2,223,141.03元。CSO也是有額度的，所以CSO不能解決“兩票制”問題。
???2017年3月15日，太原市醫(yī)改辦、發(fā)改委、經(jīng)信委、商務局、衛(wèi)計委、藥監(jiān)局、稅務局聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)<太原市公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材采購“兩票制”實施細則(試行)>的通知》，通知第十五條明確規(guī)定：藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產(chǎn)企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。????????????????????????????
??做藥≠做醫(yī)用耗材
??藥品和醫(yī)用耗材雖然終端相同，都是面對醫(yī)院，但藥品是單一的、專業(yè)的，如中醫(yī)。而醫(yī)用耗材要面對很多領域、很多專業(yè)，是多學科的融合，復雜程度遠超藥品。所以筆者認為，兩者的產(chǎn)品特點、臨床治療手段、臨床運用和產(chǎn)品售后服務、市場營銷戰(zhàn)略等方面有較大差別，這是大多數(shù)從藥品轉行做醫(yī)療器械的代理商始終做不大、做不強的原因。
?? 醫(yī)用耗材如骨科產(chǎn)品，是組件銷售，涉及到工具的使用，要跟臺。還有些產(chǎn)品要和醫(yī)院的RIS、PACS、IMS等系統(tǒng)連接，要做技術服務支持等工作。筆者王強認為，用做藥品的思維方式去做醫(yī)用耗材是錯誤的，用解決藥品“兩票制”的方法去解決醫(yī)用耗材的“兩票制”是有問題的。做藥品的人去給醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)，甚至是給醫(yī)療設備生產(chǎn)企業(yè)做培訓可謂差之毫厘，謬以千里。
? 目前，在醫(yī)用耗材領域，不僅要解決“兩票制”問題，還要解決“營改增”和提高商業(yè)配送集中度問題，這三大問題涉及到企業(yè)的營銷、財務、經(jīng)營戰(zhàn)略等，是一項系統(tǒng)工程。???????????????????????????
??鏈接：五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”要點
? 目前，全國有9個省20個地級市29個縣先后表態(tài)要執(zhí)行醫(yī)用耗材“兩票制”，但出臺相關文件，要在2017年落地執(zhí)行的只有五省一市，要點如下：
??陜西省高值耗材“兩票制”
? 陜西省從2017年2月1日起啟動13大類高值醫(yī)用耗材的網(wǎng)上陽光采購工作。
??實施范圍：全省縣級及以上人民政府及國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）舉辦的非營利性醫(yī)療機構、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
??掛網(wǎng)目錄：根據(jù)有無限價區(qū)分為“限價掛網(wǎng)品種目錄”和“備選品種目錄”。
??價格動態(tài)調整：生產(chǎn)企業(yè)在指定省、市的最新中標（掛網(wǎng)）價格如果低于陜西省掛網(wǎng)價格，每年的6月、12月，企業(yè)要按照平臺要求，主動申報調整陜西省相應掛網(wǎng)價格，平臺予以公示。
???配送管理：壓縮配送企業(yè)，提高藥品耗材配送集中度，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過20家；二級醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過15家；一級醫(yī)療衛(wèi)生機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過5家。
??費用結算：醫(yī)療機構與企業(yè)結算貨款的時間，自醫(yī)用耗材入庫之日起不得超過90日。
? 費用控制：要逐年降低醫(yī)用耗材占比，規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)用耗材的合理使用。???????????????????????????????
? 黑龍江省體外診斷試劑“兩票制”
??推進實施檢驗結果互認，首批確定了44個項目及118家醫(yī)院，要率先實行體外診斷試劑“兩票制”。
??采取集中采購方式，統(tǒng)一優(yōu)化檢驗流程，統(tǒng)一室內質控品，統(tǒng)一檢測儀器、試劑，統(tǒng)一冷鏈配送。還要籌備建立集中、統(tǒng)一的物流配送和冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，從“源頭”抓起，全方位提升檢驗結果質量。
??加快推進分級診療制度建設，今年家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率要達到30%以上，重點人群覆蓋率達到60%以上，其中計生失獨家庭簽約率達到80%以上。
??今年黑龍江省將完善醫(yī)聯(lián)體構建模式，在城市推行“3+2+1”模式，穩(wěn)步構建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。在縣域內，以“縣鄉(xiāng)村”衛(wèi)生計生一體化管理為核心，以支付方式改革為紐帶，組建醫(yī)療共同體；在城鄉(xiāng)間，推行城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院組建醫(yī)療集團。??????????????????????????????
??遼寧省醫(yī)用耗材和檢驗試劑“兩票制”
? 省級網(wǎng)上采購，目錄每年動態(tài)調整，每季度增補一次。
? 一個月結款，實施“兩票制”，鼓勵“一票制”。
? 全國聯(lián)動，最低價采購。帶量采購，市級聯(lián)合議價。同城同價，嚴禁二次議價。
? 植入性高值耗材，醫(yī)保要談判降價，國產(chǎn)優(yōu)先。
? 醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)和配送商的違規(guī)處罰。???????????????????????????????
??山西省高值耗材“兩票制”
??2017年1月1日起，長治市開始在縣級以上醫(yī)療機構實行藥品耗材“兩票制”。
??2017年7月1日起，啟動全省高值耗材的“兩票制”，擴大高值耗材和體外診斷試劑限價采購范圍。
??促進“三醫(yī)”聯(lián)動，積極推廣“福建三明經(jīng)驗”，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用。以及要調整醫(yī)療服務價格，落實公立醫(yī)院100個按病種付費改革，將公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。
??貨款結算的回款時間不得超過30天。????????????????????????????
? 青海省普通耗材“兩票制”
? 2017年4月1日起，執(zhí)行2016年度青海省公立醫(yī)療機構一般醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購結果，包括新的目錄和價格等。
??在掛網(wǎng)采購價格上，實行價格動態(tài)調整，并鼓勵聯(lián)合帶量采購。
? 針對臨床用量大、價格高、利潤空間大的一般醫(yī)用耗材，還要實行“雙信封”集中招標采購或談判采購。回款時間不得超過30天。
? 針對高值醫(yī)用耗材，青海省在2016年10月加入了西部省區(qū)聯(lián)合采購合作聯(lián)盟。?????????????????????????????
??海南省高值耗材“兩票制”（討論稿）
??“兩票制”的定義和國家版藥品“兩票制”完全一樣。
? 高值醫(yī)用耗材驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向進行配送的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件，兩張發(fā)票的流通企業(yè)名稱、批號等相關內容互相印證，且作為公立醫(yī)療機構支付貨款憑證。
??對高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)推行“兩票制”納入飛行檢查、日常監(jiān)督檢查內容，依法嚴厲打擊各種形式的違法違規(guī)行為，鼓勵企業(yè)間互相監(jiān)督舉報。???????????????????????????
???河南漯河藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”
???2017年2月和5月陸續(xù)啟動藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”，目前確定12家醫(yī)院、11個商業(yè)配送公司。
?? 結算支付：醫(yī)保中心于供貨后30日內與配送企業(yè)結算貨款。
???采購目錄：以三明目錄為主，省標目錄為輔。
???采購價格：醫(yī)用耗材限價，執(zhí)行三明聯(lián)盟價格，不再議價，河南省標內產(chǎn)品在網(wǎng)上采購最低價的基礎上先降10%，再進行二次議價。
?? 配送權問題：生產(chǎn)企業(yè)同一產(chǎn)品只能授權1家配送公司對12家醫(yī)院進行配送。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????