寒冬已至，人們感受到透骨的寒冷，但在醫(yī)藥界，有些人的寒冷或許更甚，因為有一份文件的最后執(zhí)行期限臨近。
? ? 4月21日，衛(wèi)計委網(wǎng)站公布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號）（以下簡稱《通知》），明確提出，“到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！?/span>
? ? 這里要說的是文件中提到的衛(wèi)生材料，也就是醫(yī)用耗材。???????????????????????????????
? ? 期限臨近，醫(yī)院向上游轉(zhuǎn)嫁壓力
? ? 距離12月底只有不到一周的時間，按照衛(wèi)計委的《通知》，全國200個地級市的公立醫(yī)院耗材占比將被全部砍至20%以下！形勢逼人，各省都開始如火如荼地實施耗材大降價。而各省公立醫(yī)院的耗材降費(fèi)方案中，除了耗材掛網(wǎng)集采、二次議價，還有就是通過嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用，降低耗材占比，并且將此與醫(yī)院評級考核、院長及醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤，實行落實到人，內(nèi)外施壓的政策。
? ? 以山東為例，12月1日，作為山東省規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，山東省立醫(yī)院物資招標(biāo)采購管理辦公室、醫(yī)學(xué)工程管理辦公室發(fā)布了一則“緊急通知”，要求各醫(yī)用耗材及診斷試劑供應(yīng)商于12月4日將承諾書交到該辦公室?！安煌饨祪r、不配合醫(yī)院決定的供應(yīng)商，醫(yī)院終止與其公司的合作，同時醫(yī)院將不再與該公司發(fā)生業(yè)務(wù)?！倍鴵?jù)承諾書的內(nèi)容顯示，供應(yīng)商要承諾在原有供貨價基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降價15%。
? ? 12月4日，山東省千佛山醫(yī)院招標(biāo)辦、醫(yī)學(xué)工程部發(fā)出緊急通知，山東省千佛山醫(yī)院所有在用醫(yī)用耗材（含試劑）在現(xiàn)供應(yīng)價格基礎(chǔ)上全面降價。降價措施有二：1、納入山東省高值醫(yī)用耗材集中采購范圍的醫(yī)院在用產(chǎn)品（含骨創(chuàng)傷類）參考降價幅度30%；2、其余醫(yī)用耗材參考降價幅度為15%。
? ? 12月5日，山東齊魯醫(yī)院發(fā)出通知，高值耗材要降價30%，低值耗材要降價15%。
? ? 至此，山東耗占比降價潮拉開帷幕，其它各級醫(yī)院紛紛效仿、跟進(jìn)，各大醫(yī)院都在爭先恐后的降價。就這樣，表面上看起來屬于醫(yī)院壓力的控制耗占比，轉(zhuǎn)嫁到了上游供應(yīng)環(huán)節(jié)。但是，醫(yī)院的做法引起供應(yīng)商、經(jīng)銷商、配送商的強(qiáng)烈反彈。達(dá)達(dá)君近日不斷收到來自供應(yīng)商、經(jīng)銷商的電話和微信留言，發(fā)表他們的看法。那么，醫(yī)院的這種做法是否合理？會產(chǎn)生哪些問題？是否有更科學(xué)的措施控制耗占比？???????????????????????????????
? ? 大幅砍價，是否合理？
? ? 大家知道，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中，參與者涉及生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷商、配送商、醫(yī)院。
? ? 對生產(chǎn)企業(yè)而言：產(chǎn)品研發(fā)、驗證、注冊、產(chǎn)品上市后市場推廣等成本累加后，比原材料的成本高出很多。拿一個三類植入醫(yī)療器械來說，僅前期研發(fā)出成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)最短的是3年，最長的是11年。國內(nèi)注冊還好說，如果放到美國，僅僅前期的臨床試驗就可能花費(fèi)幾千萬甚至上億元人民幣，再加上公司在產(chǎn)品上市的前期投入，如此高的準(zhǔn)入門檻自然會提升產(chǎn)品的市場價格。
? ? 對經(jīng)銷商而言：耗材與藥品運(yùn)行最大的不同是很多耗材需要生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)銷商額外提供技術(shù)服務(wù)。就像電器商在你家附近開了間賣冰箱的店，又需要開間教你使用冰箱和幫你修冰箱的店，考慮到醫(yī)療器械實際操作和售后的復(fù)雜程度，成本肯定不低。
? ? 對配送商而言：提供倉儲及物流配送服務(wù)，服務(wù)索取的合理配送費(fèi)用取決于配送成本、稅務(wù)成本、人工成本、資金占用成本等方面?，F(xiàn)在往往下游醫(yī)院回款周期長，資金占用成本高，這些配送商肯定要折算到配送費(fèi)中轉(zhuǎn)嫁給上游。
? ? 對醫(yī)院而言，盡管在這個鏈條中醫(yī)院相對強(qiáng)勢，但醫(yī)院按規(guī)定取消藥品加成，現(xiàn)在又有聲音要求取消耗材加成，醫(yī)院收入嚴(yán)重縮水，加上醫(yī)保資金定額、撥付不及時，醫(yī)院只能拖延給配送商的貨款，如此層層推高中間環(huán)節(jié)的運(yùn)營成本。
? ? 以上種種原因都在推高產(chǎn)品的實際成本。表面上看，一些醫(yī)療器械從出廠價到終端銷售價格確是存在較大的差價，但這個差價的計算，不能簡單地歸于灰色收入，其中品牌推廣、醫(yī)生培訓(xùn)、專業(yè)銷售和維修服務(wù)人員的工資和獎金，這些都是無法削減的成本。
? ? 業(yè)內(nèi)人士都知道，當(dāng)初強(qiáng)生為了推廣介入操作技術(shù)，在上海建有規(guī)模龐大的教育基地，中國的醫(yī)生源源不斷地送到這個基地，學(xué)習(xí)操作、技術(shù)，練習(xí)手法。中國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，新技術(shù)的引進(jìn)，都需要有這種投入。這種投入最終肯定會轉(zhuǎn)變成醫(yī)械的價格。
? ? 山東高值耗材統(tǒng)一招標(biāo)，參考了省內(nèi)、國內(nèi)各省份的中標(biāo)數(shù)據(jù)及最低價，評審專家組也考慮到了產(chǎn)品的材質(zhì)、品質(zhì)、功能等眾多因素才給出結(jié)論，而中標(biāo)價格也相對合理。但是，這些產(chǎn)品價格沒執(zhí)行多長時間，又硬性要求大幅降價，顯然有失公允，將會帶來單純以價格論產(chǎn)品、“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。其實，降低耗占比沒有必要在降低耗材價格這一棵樹上吊死。???????????????????????????????
? ? 一刀切，帶來哪些問題？
? ? 如果按照山東“一刀切”式降低耗材價格，將帶來什么后果？以某種高值耗材為例，該產(chǎn)品純進(jìn)口，國內(nèi)產(chǎn)品沒有替代，進(jìn)貨價格780元，銷售到醫(yī)院1050元，按要求價格下降30%，則需按735元供應(yīng)，價格倒掛45元。沒有利潤，經(jīng)銷商只能選擇不供應(yīng)，其結(jié)果是市場短缺，患者得不到相應(yīng)的及時治療。
? ? 因醫(yī)保定額吃緊，一些公立醫(yī)院通過擠壓醫(yī)生手術(shù)費(fèi)用、砍耗材的方式降低成本，一些必需的耗材禁用了，比如最常見的手術(shù)可吸收線，有些醫(yī)院現(xiàn)在不讓用了，只能用不可吸收線。這兩年做過手術(shù)的人都知道，現(xiàn)在基本上都用可吸收的新線，既不用拆線，免除了痛苦，縫合效果又好，而且還不留疤痕。類似的耗材一禁，很多手術(shù)直接倒退到上個世紀(jì)70年代的水平。
? ? 一些醫(yī)院甚至出現(xiàn)醫(yī)生增加收治低值耗材使用患者，嚴(yán)控收治需高值耗材的患者入院，或者非急癥、非重癥患者拒收，一些手術(shù)停做等現(xiàn)象。
? ? 筆者認(rèn)為，控制耗占比沒有問題，降低耗材價格也沒有問題，但一定要掌握合理的“度”，比如外科手術(shù)多的醫(yī)院耗占比可以高一些，外科手術(shù)少的醫(yī)院可以低一些，不能搞一刀切，甚至強(qiáng)行攤派。如果這樣，這些醫(yī)院可能就不會因為耗占比而將一些病人拒之門外。?
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