事實(shí)上，在山東之前，貴州省和四川省早在11月就已被推上輿論的風(fēng)口浪尖。
2017年12月17日，山東省某公立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)骨腫瘤外科病房。護(hù)士說(shuō)12月后該病房不怎么收患者了。
高值耗材成限用“重災(zāi)區(qū)”
事實(shí)上，在山東之前，貴州省和四川省早在11月就已被推上輿論的風(fēng)口浪尖。
11月，一則落款為貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的內(nèi)部通知在網(wǎng)絡(luò)流傳。通知要求，“停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術(shù)室、眼科、心內(nèi)科等科室及其他科室部分醫(yī)用耗材;停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補(bǔ)片及生物補(bǔ)片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負(fù)壓引流裝置等的使用;除部分特殊科室外，限用除絲線以外的所有其他縫合線的使用;暫停辦理高值耗材入庫(kù)手續(xù)?！?/span>
多家微信公眾號(hào)發(fā)布相關(guān)文章刷屏朋友圈，提及諸如貴州某三甲醫(yī)院、四川腫瘤醫(yī)院等“停用部分醫(yī)療耗材”，“增加收治低值耗材使用的患者，嚴(yán)控收治需高值耗材的患者入院”。
漩渦中部分被限用的耗材，大部分為高值醫(yī)用耗材。它們并沒(méi)有一個(gè)特別的分類標(biāo)準(zhǔn)，通常是對(duì)安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些?？剖褂玫南男葬t(yī)療器械。價(jià)格通常在1000元以上。如腹腔鏡手術(shù)需要的超聲刀，骨科的一些鋼板，其他科用的導(dǎo)絲、敷料、心臟介入支架等都屬于高值醫(yī)用耗材。
上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人以胃腸外科手術(shù)為例，所有費(fèi)用(包括護(hù)理費(fèi)和住院費(fèi))一共不到1萬(wàn)元，其中做手術(shù)的人工費(fèi)用通常1000元左右，但是一個(gè)在腹腔鏡手術(shù)中使用的超聲刀(開(kāi)腹手術(shù)則不需要)，價(jià)格卻在6000元左右。
高值醫(yī)用耗材價(jià)格一直“虛高”。除了成本確實(shí)較高，還因?yàn)槠湓诔鍪郗h(huán)節(jié)層層加價(jià)、濫用、浪費(fèi)等原因，為了避免醫(yī)院院內(nèi)感染，手術(shù)中使用的超聲刀刀頭一般在中國(guó)醫(yī)院中是一次性的，用完就丟，但是這個(gè)刀頭在歐洲、美國(guó)等地方都是可以消完毒繼續(xù)使用的。
高值醫(yī)用耗材屬于衛(wèi)生材料。2015年5月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》開(kāi)始啟動(dòng)百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料費(fèi)用和衛(wèi)生材料收入占比作為宏觀考核醫(yī)院的指標(biāo)。其中提到，到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。也就是說(shuō)2017年公立醫(yī)院耗占比要在20%以下。
記者調(diào)查的山東幾家省級(jí)公立醫(yī)院所在的濟(jì)南，屬于上述前四批試點(diǎn)城市。
20%的耗占比被多數(shù)受訪醫(yī)生稱為“一刀切”政策。
上述李云所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人透露，2017年山東省平均耗占比約40%，而他所在的醫(yī)院已經(jīng)超過(guò)40%。由于手術(shù)特點(diǎn)不同，每個(gè)科室的耗占比差別較大，比如關(guān)節(jié)科一做手術(shù)就會(huì)超過(guò)60%，所以醫(yī)院就會(huì)控制關(guān)節(jié)科等耗占比較高手術(shù)的數(shù)量，干脆在12月初停了相關(guān)手術(shù)。
2017年12月16日，山東某公立醫(yī)院關(guān)節(jié)科住院部走廊，病床仍有一半以上是空的。
醫(yī)療費(fèi)用增速指標(biāo)的壓力
部分醫(yī)用手術(shù)耗材限用的原因各方說(shuō)法不一，記者也暫未得到山東省衛(wèi)計(jì)委的回復(fù)。而多年研究醫(yī)保的中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬分析，2017年10%的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增速的指標(biāo)可能給各大公立醫(yī)院帶來(lái)了巨大壓力，尤其在年末。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年6月發(fā)布一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》(下稱《若干意見(jiàn)》)，要求2017年的醫(yī)療費(fèi)用平均增速力爭(zhēng)控制在10%以下。據(jù)《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，記者計(jì)算得出，2016年醫(yī)療費(fèi)用增速約為13%。
與此同時(shí)，《若干意見(jiàn)》提及，國(guó)家將對(duì)各省(區(qū)、市)及兵團(tuán)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況進(jìn)行排名和通報(bào)。
根據(jù)網(wǎng)絡(luò)流傳的《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室關(guān)于強(qiáng)化問(wèn)責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的緊急通知》(下稱《緊急通知》)內(nèi)部文件，四川省公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為13.15%。
新京報(bào)記者打電話向四川省衛(wèi)計(jì)委辦公室確認(rèn)，這份文件確實(shí)存在，為川衛(wèi)辦發(fā)【2017】120號(hào)。
這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)規(guī)定比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)控貴重、自費(fèi)藥械的采購(gòu)使用?！捌渲?，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)比例超過(guò)10%的，從目前開(kāi)始，貴重、自費(fèi)藥品采購(gòu)比例三級(jí)醫(yī)院必須小于3%，二級(jí)醫(yī)院必須小于2%，不得超過(guò)計(jì)劃采購(gòu)量上限采購(gòu)中標(biāo)藥品，并嚴(yán)格控制進(jìn)口高值醫(yī)用耗材使用?！?/span>
貴州省衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站于2017年11月1日發(fā)布了一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的政策解讀》，其中提到，貴州省衛(wèi)生計(jì)生委于2017年10月19日印發(fā)了《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和過(guò)快增長(zhǎng)的緊急通知》(黔衛(wèi)計(jì)函〔2017〕150號(hào))，明確了控費(fèi)目標(biāo)及要求。
這份政策解讀中說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有8類主要措施，其中第3條為“降低藥品耗材虛高價(jià)格”，“實(shí)施高值醫(yī)用衛(wèi)生材料網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、性價(jià)比高的國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材?！?/span>
上述山東李云所在的醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人透露，此前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委先找了排名倒數(shù)第一第二的貴州、四川省份的相關(guān)負(fù)責(zé)人約談，“我們山東是第三”。
事實(shí)上，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)問(wèn)題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比重較大，藥品加成取消后，衛(wèi)生材料費(fèi)用占公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用比重高居不下。
上述來(lái)自四川省的《緊急通知》中還明確，醫(yī)療控制費(fèi)用與年度考核目標(biāo)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、員工績(jī)效考核、重點(diǎn)藥品使用采購(gòu)相掛鉤。其中，未達(dá)標(biāo)的公立醫(yī)院，年度員工總績(jī)效扣減20%，院長(zhǎng)績(jī)效扣減40%。
對(duì)于醫(yī)院停用部分醫(yī)用耗材的行為，四川省衛(wèi)計(jì)委給記者的回復(fù)是，從未出臺(tái)過(guò)要求停用部分醫(yī)用耗材的政策和文件，停用部分醫(yī)用耗材純屬部分醫(yī)院的個(gè)別行為。記者走訪的山東一家省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人也明確表示，“政府沒(méi)有說(shuō)要停用耗材”。
與此同時(shí)，四川省衛(wèi)計(jì)委表示，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院因醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療耗材整治，出現(xiàn)對(duì)患者的拒診、拒治影響患者正常就醫(yī)需求的情況，省衛(wèi)計(jì)委將進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
記者注意到，以上文件中確實(shí)沒(méi)有“停用耗材”的說(shuō)法。
據(jù)了解，山東省多家公立醫(yī)院正在和多家藥企進(jìn)行議價(jià)，壓縮耗材的利潤(rùn)空間，結(jié)果未定，部分國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)同意降價(jià)，而進(jìn)口醫(yī)療器械巨頭和醫(yī)院正“僵持不下”。記者多渠道了解，山東省其中一家公立醫(yī)院胃腸外科使用的吻合器目前均為國(guó)產(chǎn)，而關(guān)節(jié)科的國(guó)產(chǎn)人工關(guān)節(jié)有望從2017年9月降價(jià)的基礎(chǔ)上再降15%左右。
“未出現(xiàn)所謂‘沒(méi)錢’的情況”
知乎上，有回答直指醫(yī)?？刭M(fèi)是限用耗材的主因，矛頭一度指向醫(yī)保基金的虧空。有消息稱，貴州省某三甲醫(yī)院因醫(yī)?；鹈媾R穿底壓力。
各地官方隨即進(jìn)行辟謠，醫(yī)?；饹](méi)有虧空，貴州的說(shuō)法是網(wǎng)傳消息不屬實(shí)，貴州省醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)“收不抵支”。
根據(jù)人社部《歷年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(下稱《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》)，全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)從歷年情況看，每年都有盈余，2015年累計(jì)盈余達(dá)到9765億元。《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》最新數(shù)據(jù)顯示，2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到7772億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余330.1億元。
“每年的基金收入增長(zhǎng)都快于基金支出增長(zhǎng)，持續(xù)處于一種收快于支的狀態(tài)，這說(shuō)明資金的積存是逐年增加的。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力明顯增強(qiáng)，居民醫(yī)?；馉顩r也總體平穩(wěn)，均未出現(xiàn)所謂‘沒(méi)錢’的情況?！敝袊?guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)發(fā)展研究所關(guān)博博士分析。
而上述李云所在的醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，該醫(yī)院的醫(yī)保資金前10個(gè)月都花得差不多了，“不可能有盈余”。
目前，山東、北京、上海、廣州等地區(qū)的醫(yī)保部門采取了總額預(yù)付的醫(yī)保付費(fèi)方式。這是為了遏制醫(yī)保基金支出過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平。
總額預(yù)付簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是年初給醫(yī)院定額。有文章分析，各地公立醫(yī)院管理者由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室甚至再分解到醫(yī)生的做法。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬曾在2012年分析，總額預(yù)付這種支付方式，年初確定總額預(yù)付額度，以及年底進(jìn)行實(shí)際支付結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自主權(quán)較大，同時(shí)很大程度上把醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。
山東省某公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人舉例，該省級(jí)醫(yī)院每年接收的病人來(lái)自全省，其他市的病人，看完病報(bào)銷完回去了，醫(yī)院要先墊付資金，來(lái)年其他市的醫(yī)保才會(huì)補(bǔ)上這部分錢，越拖越拖?！搬t(yī)保不給我們錢，我們就沒(méi)有辦法給醫(yī)療器械公司錢，沒(méi)有辦法給藥廠錢，就得拖，現(xiàn)在就是連病人都收不進(jìn)來(lái)，錢要自付，收得越多，賠得越多?！?/span>
記者走訪的另一家省級(jí)公立醫(yī)院法規(guī)處負(fù)責(zé)人則否認(rèn)了醫(yī)保與限用耗材的直接關(guān)系。他和記者解釋，這兩件事沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，只是趕巧了?！熬褪悄甑琢?，醫(yī)保給的錢缺點(diǎn)兒，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又說(shuō)高值耗材不讓用?！?/span>
上述《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》還提及，雖然從全國(guó)數(shù)據(jù)看，整體醫(yī)?；鹩杏?，但是部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)赤字，如天津、青海、福建等地區(qū)。上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人印證了上述說(shuō)法，“每年都在虧損，整個(gè)山東都虧損的不行了?！?/span>
必用還是選用
“技術(shù)一朝退回到20年前”，知乎上來(lái)自不同領(lǐng)域的醫(yī)生共同表達(dá)了對(duì)于限用耗材的不滿。多年來(lái)，由于“省時(shí)”、“精準(zhǔn)”、“方便”的特性，很多耗材成為手術(shù)醫(yī)生的助手。
以被停用的吻合器為例，縫合一個(gè)胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時(shí)甚至更久。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，所用的疝修補(bǔ)片相比一般補(bǔ)片更柔軟，更耐受彎曲和折疊，可降低疝的復(fù)發(fā)率，減輕術(shù)后疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過(guò)去需要開(kāi)胸的大手術(shù)可以通過(guò)一個(gè)小切口解決?？晌湛p合線能夠在被植入人體組織后，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。
上述從業(yè)10多年的醫(yī)生認(rèn)為，“臨床上沒(méi)有什么必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規(guī)模研究顯示用器械能使預(yù)后好，成功率高，用就是很必要了?！?/span>
曾經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科當(dāng)醫(yī)生的龔曉明舉例，比如傷口膠敷在傷口之后，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以后才能洗澡，“但是沒(méi)有傷口膠，病人是不是就不能恢復(fù)了呢?沒(méi)有。耗材有些時(shí)候只不過(guò)讓醫(yī)療質(zhì)量更加好一點(diǎn)而已?！?/span>
他進(jìn)一步解釋，對(duì)于一些提高手術(shù)質(zhì)量的耗材，需要醫(yī)生在質(zhì)量、滿意度和成本之間找平衡。目前他在私立醫(yī)院的手術(shù)通常實(shí)施套餐收費(fèi)，固定價(jià)格情況下耗材用得越多，醫(yī)院損失就越多，這樣醫(yī)生自然會(huì)在各方面因素之間找一個(gè)平衡點(diǎn)。
也有受訪醫(yī)生對(duì)上述某些醫(yī)療器械帶來(lái)的幫助表達(dá)了“質(zhì)疑”。一位醫(yī)生表示，“沒(méi)有結(jié)論說(shuō)一定要用吻合器，但用吻合器是大趨勢(shì)，有些醫(yī)院用了，也有廠家在推銷，所以也就漸漸流行起來(lái)，這其中包含了既得利益?！边@位醫(yī)生說(shuō)，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，手動(dòng)縫合“照樣是漂亮的”。
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