國(guó)家鼓勵(lì)四類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu) 各方理解的“正確姿勢(shì)”

?????? 摘要：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范以來，“用力過猛”的評(píng)論和疑問此起彼伏：它們是否會(huì)取代公立醫(yī)院相應(yīng)的科室？正確理解，似乎勢(shì)在必行。

??????2016年底，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委陸續(xù)印發(fā)4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，包括醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、血液凈化機(jī)構(gòu)、病理診斷中心。隨后，有媒體解讀“用力過猛”，認(rèn)為公立醫(yī)院的這幾個(gè)科室或?qū)⒋笈?，于是?dān)心浮出水面，諸如急診病人等報(bào)告但遲遲不來怎么辦。醫(yī)院正確理解這4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，似乎勢(shì)在必行。? ?

???源起? ??

??何以出臺(tái)4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范？事實(shí)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年1月25日發(fā)布的解讀中給出過答案。? ???

??? 其中一個(gè)原因是，伴隨老齡化、城鎮(zhèn)化等社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程，居民基本健康需求增長(zhǎng)迅速，呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問題仍舊突出。主要體現(xiàn)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、服務(wù)能力有待提升。? ?

???正是基于進(jìn)一步合理配置醫(yī)療資源的時(shí)代背景，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，提出“大力發(fā)展第三方服務(wù)，引導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心”。另外，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》也明確提出，“探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液凈化機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享”。? ?

???環(huán)顧全國(guó)，截至2016年底，北京、上海等22個(gè)省份啟動(dòng)相關(guān)試點(diǎn)，形成一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。著眼于此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，目的在于“鼓勵(lì)并規(guī)范獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有助于統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為落實(shí)工作任務(wù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享，提升基層服務(wù)能力提供機(jī)制保障?！? ?

???很多人的一個(gè)擔(dān)憂在于，4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否會(huì)取代公立醫(yī)院相應(yīng)的科室？?

????鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委副主任邵教認(rèn)為，國(guó)家鼓勵(lì)4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)，因此，其功能將與公立醫(yī)院的相應(yīng)科室有區(qū)分，兩者雖在服務(wù)對(duì)象上有交集，但功能上有“不沖突”的差異。?

????在他看來，公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性，繼續(xù)承擔(dān)利益有限但覆蓋廣泛的基本醫(yī)療，而4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)將作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充部分，圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，主要服務(wù)對(duì)象定位在基層和特需服務(wù)部分。?

?????持類似觀點(diǎn)的還有寧波市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政與科教處處長(zhǎng)王涌。他認(rèn)為，有了第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的共同參與，將有助于構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系。大醫(yī)院以診治疑難重癥為主，必然會(huì)保留必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，以從質(zhì)量和響應(yīng)時(shí)間上滿足臨床需要，而對(duì)于部分需求量不大、成本較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目將委托給第三方機(jī)構(gòu)。同時(shí)，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)除了分流一部分大醫(yī)院的常規(guī)檢查患者外，還將為大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診所提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，在減少中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身設(shè)備和人員投入的同時(shí)，推動(dòng)檢驗(yàn)檢查質(zhì)量同質(zhì)化，促進(jìn)結(jié)果共享互認(rèn)。?

????行動(dòng)? ????

???? 來自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的公開數(shù)據(jù)顯示，截至2016年5月底，北京、上海等22個(gè)省份共設(shè)置323家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室（社會(huì)辦309家，占95.7%），共完成醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)4.6億例次；北京、浙江、江西3個(gè)省份共設(shè)置6家病理診斷中心（社會(huì)辦4家，占66.7%），共完成病理診斷205萬(wàn)例次；上海、浙江、江西等5個(gè)省份設(shè)置9家醫(yī)學(xué)影像診斷中心（社會(huì)辦8家，占88.9%）。山東、河北、江西等5個(gè)省份共設(shè)置57家血液凈化機(jī)構(gòu)（社會(huì)辦比例100%），完成血液凈化24.7萬(wàn)例次，患者血液透析平均費(fèi)用降低了17.3%。? ??

?? ??基于多點(diǎn)開花的試點(diǎn)探索和階段性成效，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委歸納出4點(diǎn)試點(diǎn)體會(huì)：一是區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)療資源使用效益進(jìn)一步提升；二是促進(jìn)并引導(dǎo)社會(huì)力量辦醫(yī)，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，并通過優(yōu)質(zhì)資源共享提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；三是逐步建立起大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作關(guān)系，推動(dòng)建立分級(jí)診療制度；四是患者就醫(yī)更加便捷，尤其是獨(dú)立血液凈化機(jī)構(gòu)多設(shè)置在醫(yī)療資源相對(duì)不足的縣域，為患者提供了便捷的診療服務(wù)，減輕患者及其家庭負(fù)擔(dān)。? ??

??? ?事實(shí)上，至今已推動(dòng)試點(diǎn)7年的白求恩公益基金會(huì)副理事長(zhǎng)陳少波，同樣有深刻的體悟。? ?

????? 他告訴健康界，獨(dú)立設(shè)置的血液凈化機(jī)構(gòu)，在發(fā)展中雖然遇到人才和醫(yī)保等瓶頸，但近年來國(guó)家多項(xiàng)政策鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施展拳腳。比如，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和大城市涌現(xiàn)的醫(yī)療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（透析室醫(yī)護(hù)技培訓(xùn)等），可以緩解透析室無醫(yī)生可聘任的難題；另外，自2015年10月起，國(guó)家相繼取消部分行政審批手續(xù)，其中包括取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和獨(dú)立透析室的發(fā)展都是利好。? ?

??? ?一脈陽(yáng)光作為國(guó)內(nèi)獨(dú)立醫(yī)學(xué)影像中心的“領(lǐng)頭羊”，其董事長(zhǎng)王世和認(rèn)為，獨(dú)立影像中心不僅服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還具有醫(yī)療資源整合的作用，因此，他們會(huì)與公立醫(yī)院建立協(xié)作，保證服務(wù)及時(shí)和患者安全。另外，他還談到，獨(dú)立第三方影像中心始終是服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跟各個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建良好的合作，將決定它的發(fā)展良莠。?

????無規(guī)矩不成方圓，面對(duì)蓬勃生長(zhǎng)的獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既要促進(jìn)，也要規(guī)范。事實(shí)上，這也是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)“4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范”的初衷。?

??? ??援引國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的官方解讀，“基本標(biāo)準(zhǔn)”明確了開辦獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求，是最低的“紅線”，主要包括獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目、科室設(shè)置、人員、房屋和設(shè)施、分區(qū)布局、設(shè)備、規(guī)章制度等要求?！肮芾硪?guī)范”明確了獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理“軟件”要求，主要包括機(jī)構(gòu)管理、質(zhì)量管理、安全與感染防控、人員培訓(xùn)與職業(yè)安全防護(hù)、監(jiān)督與管理等，是獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的基本遵循。? ????至于這些機(jī)構(gòu)的審批，答案也已明朗。按照國(guó)家規(guī)定，醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心由設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門設(shè)置審批。血液凈化機(jī)構(gòu)由省級(jí)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門設(shè)置審批。?

????去路? ??

?? ?圍繞獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指出了3條路徑。? ??

??? ?第一，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向連鎖化、集團(tuán)化方向發(fā)展。逐步形成規(guī)?；瘓F(tuán)，形成技術(shù)發(fā)展優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行中抗風(fēng)險(xiǎn)能力，構(gòu)建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理與服務(wù)模式，保障醫(yī)療安全。

?? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也將要求各地在設(shè)置審批中，對(duì)于已形成規(guī)模的優(yōu)先設(shè)置審批，鼓勵(lì)向連鎖化、集團(tuán)化方向發(fā)展。?

????第二，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，通過協(xié)作，不斷提升自身醫(yī)療服務(wù)能力；并在危重患者急救等領(lǐng)域建立綠色通道，保障患者安全。? ?

???第三，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源平臺(tái)作用，為區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，讓患者在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。?

????身為試點(diǎn)實(shí)踐者的陳少波指出，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展中將呈現(xiàn)3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：人才優(yōu)勢(shì)、集采優(yōu)勢(shì)和管理優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然，這要依托于獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連鎖化和集團(tuán)化發(fā)展。原因很簡(jiǎn)單，只有逐步形成規(guī)?；瘓F(tuán)，形成技術(shù)發(fā)展優(yōu)勢(shì)，才能提高運(yùn)行中的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。?

????另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)“長(zhǎng)青”的核心密碼仍在于保障質(zhì)量。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心主任陳文祥告訴健康界，對(duì)于獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療質(zhì)量和患者安全一定是重中之重。該類機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理工作機(jī)制和程序，兩者密切聯(lián)合，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和獨(dú)立中心都有好處。? ??

??其實(shí)，旨在保障不同地區(qū)間、不同機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療質(zhì)量“同質(zhì)化”，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有著一套計(jì)劃——將加強(qiáng)對(duì)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及其診療服務(wù)行為規(guī)范管理。核心做法包括三個(gè)方面：? ??

???? ??一是制定獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。將比照三級(jí)綜合醫(yī)院相應(yīng)?？品?wù)能力要求，制定獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，從技術(shù)層面提出要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

??????二是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。將獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入?yún)^(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制體系進(jìn)行管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。? ????三是加強(qiáng)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院合作。要求獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，在危重患者急救等領(lǐng)域建立綠色通道，保障患者安全。