紙質(zhì)病案無(wú)處安放？建立可信電子病案正當(dāng)時(shí)

???? 紙質(zhì)病案的存放、管理，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，猶如一個(gè)不斷膨脹的包袱。如何趁早放下這個(gè)包袱？

????“以前，紙張作為病案的唯一載體，不僅需要大量存儲(chǔ)空間，而且不易保存，利用率也不高。每年醫(yī)院在外租賃存放病案的房屋租金就達(dá)五萬(wàn)元。醫(yī)院全面推行病案無(wú)紙化系統(tǒng)后，不僅節(jié)省了大筆開(kāi)銷，也讓以往病案管理中易出現(xiàn)的遺失、損壞、利用率低下等問(wèn)題迎刃而解?！苯?，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙杰在接受HIT專家網(wǎng)采訪時(shí)坦言。在可靠電子簽名的支撐下，病案無(wú)紙化系統(tǒng)，不但讓醫(yī)務(wù)人員從低效的手工方式中解放出來(lái)，而且規(guī)范了病案管理，提高了病案的利用率。

????新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建于1936年?，F(xiàn)有編制床位1600張，職工1700多名，臨床、醫(yī)技科室53個(gè)，是一所現(xiàn)代化的大型三級(jí)醫(yī)院。2016年年初，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施病案無(wú)紙化改革。一系列舉措推行后，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、患者服務(wù)、教育科研等方面都實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量和效率的飛躍。病案無(wú)紙化系統(tǒng)涵蓋三方面，即：病案歸檔管理數(shù)據(jù)系統(tǒng)，臨床信息系統(tǒng)以及電子簽名系統(tǒng)。這三方面相互銜接，讓醫(yī)院最終建立起一個(gè)完全拋棄紙質(zhì)病歷打印環(huán)節(jié)的數(shù)字化閉環(huán)管理流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)三管齊下的規(guī)范目標(biāo)。

????新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙杰

????紙質(zhì)病案管理弊端多多

????傳統(tǒng)醫(yī)院采取的紙質(zhì)病案，由于太多環(huán)節(jié)和人為因素干預(yù)，導(dǎo)致患者出院很久（甚至幾個(gè)月）后病歷還未歸到病案室。這不但降低了績(jī)效考核中的病案三日歸檔率，還會(huì)影響病歷信息的統(tǒng)計(jì)上報(bào)，延誤醫(yī)院相關(guān)職能處室（如醫(yī)務(wù)科、病案科）的工作。同時(shí)，由于紙質(zhì)病歷收集的延誤，也會(huì)影響到患者出院病歷復(fù)印等臨床需求，增加醫(yī)患矛盾。另外，臨床醫(yī)生在收集臨床數(shù)據(jù)時(shí)，需要翻閱大量的紙質(zhì)文檔，采集數(shù)據(jù)也非常不方便。

????與此同時(shí)，紙質(zhì)病案本身也存在諸多弊端。一方面，紙質(zhì)病案特別浪費(fèi)資源?！皳?jù)統(tǒng)計(jì)，既往新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院每年僅采購(gòu)紙張、粉盒、打印機(jī)、儲(chǔ)存病案架、辦公用品等在內(nèi)的耗材開(kāi)銷就近70萬(wàn)元左右?！壁w杰告訴記者。

????另一方面，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，病案數(shù)量和使用需求的與日俱增，導(dǎo)致病案安全存儲(chǔ)和充分利用的矛盾日益突出。趙杰透露：“紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)空間非常緊張，所需的空間還在逐年遞增?！背孙L(fēng)化、蟲(chóng)蛀等自然條件影響外，面對(duì)堆積如山的病案，管理人員也難免不會(huì)出現(xiàn)疏漏，造成病案歸檔錯(cuò)位、丟失等問(wèn)題。更為關(guān)鍵的是，在紙質(zhì)化病歷時(shí)代，每位病人只有一份病歷，如果其他人先借閱了，后面的人只有等歸還后才能使用，造成病案信息很難被科研高效利用。

????建立可信的電子病案是醫(yī)院無(wú)紙化的重中之重

????病案無(wú)紙化，不僅是環(huán)保的要求，也是醫(yī)院改革的必經(jīng)之路。身為臨床大夫，又在醫(yī)院管理崗位從業(yè)十七年的趙杰副院長(zhǎng)深有感觸地告訴記者：“信息化建設(shè)能夠讓安全、質(zhì)量、服務(wù)的目標(biāo)都落實(shí)到位，我們何樂(lè)而不為？”

????早在五、六年前，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就著手了醫(yī)院無(wú)紙化的可行性研究。三年前，OA系統(tǒng)正式上線，實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公。

????2016年，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院又有一項(xiàng)大動(dòng)作：牽手BJCA（數(shù)字認(rèn)證：300579），依托其在電子簽名領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗(yàn)，共同打造開(kāi)發(fā)可信的病案無(wú)紙化系統(tǒng)?！斑x擇BJCA，是因?yàn)槠鋵Ｗ⑨t(yī)療行業(yè)很多年?！壁w杰副院長(zhǎng)說(shuō)。實(shí)際上，BJCA已經(jīng)成功實(shí)施了近500家醫(yī)院客戶，十分了解醫(yī)院在無(wú)紙化進(jìn)程中的需求和痛點(diǎn)。

????該系統(tǒng)通過(guò)收集各類臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成規(guī)范的電子病案歸檔流程，實(shí)現(xiàn)所有電子病案數(shù)據(jù)的整合、安全性處理，為病案室提供電子病案的質(zhì)控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，從而開(kāi)啟了醫(yī)院可信電子病案管理的全新模式。

????可信電子病案管理模式，顛覆傳統(tǒng)的病案回收、排序、裝訂、調(diào)閱和復(fù)印等病案管理工作，提高了病案管理水平和病案的利用率。截至目前，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院所有無(wú)紙化系統(tǒng)對(duì)接都已完成，部分科室已經(jīng)開(kāi)始試用。預(yù)計(jì)2016年年底，病案無(wú)紙化的管理將全面實(shí)現(xiàn)。

????病案無(wú)紙化后，一般醫(yī)院的最大顧慮就是安全和責(zé)任分擔(dān)問(wèn)題。其中，醫(yī)囑的下達(dá)和認(rèn)定，是臨床安全的一個(gè)核心問(wèn)題。無(wú)紙化后，沒(méi)有手寫(xiě)簽名如何確認(rèn)醫(yī)囑的安全發(fā)放？根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，同時(shí)包含可靠電子簽名、時(shí)間戳的第三方認(rèn)證具有法律效力。

????“為此，我們醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員都被納入電子簽名系統(tǒng)和時(shí)間戳系統(tǒng)。病人也有相應(yīng)具有法律效力的電子簽名系統(tǒng)。系統(tǒng)可以手簽，錄入指紋、身份證，甚至錄像、錄音、拍照片?！壁w杰解釋說(shuō)，“這是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是為了避免出現(xiàn)借名套用社保資金違規(guī)、違法行為出現(xiàn)?！?/P>

????但是，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的無(wú)紙化進(jìn)程，也面臨行業(yè)共有的困難，比如，一些醫(yī)院的設(shè)備沒(méi)有數(shù)字接口，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接。另外，患者有時(shí)持有的是外院的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院的無(wú)紙化系統(tǒng)。為此，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院采取了以病程記錄的形式，或者病案分析的形式，將數(shù)據(jù)存進(jìn)電子病歷系統(tǒng)。對(duì)于外來(lái)的檢驗(yàn)、檢查資料，則通過(guò)掃描后進(jìn)入醫(yī)院的無(wú)紙化病案，而且原件要有備份，以便查考。

????從根本上杜絕了病案的涂改

????有人擔(dān)心，電子病案更易于被修改。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病歷封存后醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自更改病歷，如導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)由涂改病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。”

????在可靠電子簽名、時(shí)間戳的支撐下，能否杜絕涂改電子病案的行為？對(duì)此，趙杰的回答是肯定的。原來(lái)，紙質(zhì)病案涂改很方便，換一張紙就行了，根本看不到任何痕跡；而實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化后，所有的人員登錄系統(tǒng)都有單獨(dú)的賬號(hào)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄下修改病歷的“痕跡”，如具體操作人員、修改的內(nèi)容和修改時(shí)的時(shí)間等，便于追責(zé)。當(dāng)然，也有一些病案的修改時(shí)合理合法的，但是必須提交管理員修改，且必須有符合相關(guān)管理規(guī)定。而且，這些過(guò)程同樣都會(huì)記錄在案，被系統(tǒng)保存下來(lái)。

????“一部分醫(yī)務(wù)工作者有懶惰心理，但同時(shí)又想盡快完成工作任務(wù)，所以在病歷、病程書(shū)寫(xiě)中會(huì)出現(xiàn)涂改、粘貼等情況。我們醫(yī)院堅(jiān)決不允許此類情況發(fā)生，醫(yī)護(hù)工作者除了要對(duì)自己職業(yè)負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更要對(duì)病人負(fù)責(zé)?！壁w杰告訴記者，醫(yī)院需要建立相關(guān)制度，執(zhí)行制度人也必須嚴(yán)格。無(wú)紙化系統(tǒng)技術(shù)配套也是有力的醫(yī)療管理助手。通過(guò)電子簽名系統(tǒng)，醫(yī)院管理層可以方便地掌握臨床醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高提供了極大的便利。

????無(wú)紙化醫(yī)療系統(tǒng)是醫(yī)院管理發(fā)展的方向。趙杰表示，實(shí)施無(wú)紙化一系列舉措后，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、患者服務(wù)、教育科研等方面成效顯著。

首先，醫(yī)療更規(guī)范，質(zhì)控更科學(xué)?！搬t(yī)院做質(zhì)控都不用到科室去，在質(zhì)控辦就可以調(diào)閱查看所有病歷。醫(yī)療質(zhì)量整體得到了提升。”趙杰解釋說(shuō)，管理更科學(xué)后，病歷丟失、損壞問(wèn)題幾乎得到了避免。其次，無(wú)紙化系統(tǒng)有利于患者打印報(bào)告。該系統(tǒng)可以根據(jù)患者的報(bào)銷類別、病種，設(shè)定不同打印模式?；颊咧恍枰谙到y(tǒng)上點(diǎn)點(diǎn)指示鍵，就能打印或者拷貝電子病歷。再次，信息技術(shù)帶來(lái)了高性能檢索能力。無(wú)紙化以后，科研統(tǒng)計(jì)可以隨時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)閱病歷，這為教育科研、大數(shù)據(jù)分析、慢病分析提供了科學(xué)的依據(jù)。

????除了無(wú)紙化系統(tǒng)，近期，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院還上線了微信企業(yè)號(hào)辦公系統(tǒng)，傳閱文件資料、審批材料、各種報(bào)表都能使用基于微信企業(yè)號(hào)的OA系統(tǒng)。