世界首例!廣東省人民醫(yī)院成功實(shí)施“補(bǔ)心手術(shù)”
??? 心臟出了問(wèn)題,要不開(kāi)胸劈骨做直視手術(shù),要不內(nèi)科做導(dǎo)管介入,但現(xiàn)在省醫(yī)心研所,可以?xún)?nèi)科外科一起治“心病”。日前,年輕時(shí)換了二尖瓣的羅先生,成為世界首例3D胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏的得益者。不用開(kāi)胸,甚至心臟不用停跳,只要在乳下穿三個(gè)小洞,在X光透視下導(dǎo)管穿到周漏處,10分鐘完成了介入治療。
如今二尖瓣、三尖瓣出問(wèn)題的越來(lái)越多,換瓣后出現(xiàn)周漏的發(fā)生率達(dá)8%~17%。此類(lèi)手術(shù)的成功開(kāi)展,還可應(yīng)用于房顫消融、復(fù)雜先心治療等大部分之前需要多次手術(shù)的高難度病例。
險(xiǎn)!
20年前換的瓣漏了
最近一兩年,廣東珠海人羅先生,總是莫名其妙就開(kāi)始咳嗽、咳痰,日常稍為一活動(dòng)就出現(xiàn)氣促,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無(wú)緩解。
羅先生趕到廣東省人民醫(yī)院心研所求救,門(mén)診心臟超聲提示二尖瓣置換術(shù)后,人工機(jī)械瓣瓣重度周漏,左室功能減退,他還合并有腎臟積液、輸尿管結(jié)石及血尿等嚴(yán)重疾病。原來(lái),20年前備受心臟病困擾的他,做了二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù),如今,瓣周脫漏了。醫(yī)生告訴他,藥物治療不能有效緩解周漏,唯有手術(shù)方可治療。
羅先生的情況其實(shí)算常見(jiàn)的。二尖瓣、三尖瓣,都是一個(gè)“單向活門(mén)”,前者保證血液從左心房至左心室,后者保證血液從右心房至右心室,單向流動(dòng)。出現(xiàn)病變?nèi)玳]鎖、關(guān)閉不全等問(wèn)題,瓣膜置換術(shù)成了救命一招,很多人因此保住性命。
不過(guò)很多人不知道,無(wú)論是否人工瓣膜,置換后約有8%~17%的機(jī)會(huì)出現(xiàn)瓣周漏,形象地說(shuō),就是房間的門(mén)框松脫形成門(mén)縫了。如果縫小,可能不出現(xiàn)明顯癥狀,但縫大或多孔漏,那么進(jìn)行性擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、肺循環(huán)高壓和心律失常、高速血液反流導(dǎo)致溶血以及心內(nèi)膜炎等癥,因此需要及時(shí)干預(yù)。
難!
要不開(kāi)胸,要不導(dǎo)管繞兩圈
心房“門(mén)框松脫”即瓣周漏,傳統(tǒng)除了使用慢性心衰藥物和血色素原料補(bǔ)充藥物等治療,手術(shù)尤其是二次手術(shù),多采用再次外科開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)瓣周漏或再次體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)。不過(guò),大部分換瓣患者、心臟功能不好的,其實(shí)很難再扛一次開(kāi)胸劈骨。
那么,有沒(méi)有可能做介入術(shù)?也就是從股靜脈放開(kāi)導(dǎo)管,順血管進(jìn)入心臟,進(jìn)行封堵。省醫(yī)心內(nèi)科主任醫(yī)師張曹進(jìn)說(shuō),確實(shí),最近10多年,隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問(wèn)世、改進(jìn),國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于瓣周漏介入治療的報(bào)道日益增多,其技術(shù)成功率為65%~90%,隨訪(fǎng)中大部分患者術(shù)后原有癥狀明顯改善。2012年歐洲心血管病指南對(duì)瓣周漏治療已逐漸傾向經(jīng)導(dǎo)管修補(bǔ)替代手術(shù),尤其在高?;颊咧小J♂t(yī)心研所于2012年成功完成第一例瓣周漏的介入治療,目前全國(guó)僅有少數(shù)幾家心臟中心能開(kāi)展。
不過(guò),介入治療二尖瓣或三尖瓣的瓣周漏,從股靜脈上行時(shí)沒(méi)問(wèn)題,一到“兩室兩房”的心臟,導(dǎo)管要從心外到達(dá)“房門(mén)”,要繞兩圈,對(duì)于要帶入封堵器的導(dǎo)管來(lái)說(shuō)太難了。羅先生的身體狀況,根本無(wú)法承受這樣的導(dǎo)管穿行,風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高。更別提損傷很大的3個(gè)多小時(shí)的開(kāi)胸手術(shù)了。
贊!
內(nèi)外科聯(lián)手,基本無(wú)出血
到底該怎么辦?省醫(yī)心研所的心內(nèi)、心外科專(zhuān)家一合計(jì),決定聯(lián)手為羅先生做手術(shù)。
他們給羅先生做了詳盡清晰的心臟彩超,基本確定了到底瓣周哪兒漏了,決定對(duì)其進(jìn)行胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏,這是廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科、心外科醫(yī)生合作一起創(chuàng)造的新技術(shù)。
手術(shù)當(dāng)天,羅先生不用體外循環(huán),心臟也不停跳,心外科成人一區(qū)主任、心臟微創(chuàng)外科的帶頭人、主任醫(yī)師郭惠明在其乳下開(kāi)出3個(gè)“洞口”,2個(gè)直徑1厘米,1個(gè)直徑3.5厘米在右側(cè)第四肋間,不用動(dòng)骨頭、筋膜,直插進(jìn)心包,為導(dǎo)管建軌。之后,心內(nèi)科專(zhuān)家張曹進(jìn)接手,在食道超聲、X光透視幫助下,導(dǎo)管直接接近、穿過(guò)左心房的瓣周漏處,成功釋放封堵器,整個(gè)過(guò)程不過(guò)10分鐘。經(jīng)過(guò)心臟超聲,證實(shí)介入治療成功,而整個(gè)過(guò)程羅先生的出血非常微量至可忽略。
更棒的是,羅先生避免了純介入治療的導(dǎo)絲“盲穿”“兩處繞圈”可能造成的動(dòng)脈出血、損傷。而且介入治療要靠X光,這次手術(shù)將X光透視從原來(lái)的兩三小時(shí),一下子降至10分鐘,傷害大減。
郭惠明笑稱(chēng),羅先生術(shù)后只見(jiàn)到皮膚上三個(gè)小口,屬于“美容切口”,愈合后幾乎看不到。
展望:
將惠及眾多高難度需多次治療的“心病”
胸腔鏡和介入結(jié)合治療瓣周漏,讓瓣膜置換后瓣周漏的患者治療有了第三條“路”可走,其優(yōu)勢(shì)是:1.降低建立介入軌道的難度,使術(shù)者易于操作,提高介入治療的成功率;2.手術(shù)時(shí)間縮短,尤其是減少X線(xiàn)透視時(shí)間,降低電離輻射的風(fēng)險(xiǎn);3.胸腔鏡直視下操作,避免了體外循環(huán),降低了術(shù)中出血及介入操作相關(guān)的并發(fā)癥;4.尤其適用于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的瓣周漏患者。
據(jù)了解,像冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架這樣的“單純”“好做”的介入治療,自然不用內(nèi)外科合作。不過(guò),像二尖瓣、三尖瓣,尤其是換瓣后出現(xiàn)問(wèn)題,或者外周血管不適合介入,還有房顫消融治療術(shù)、復(fù)雜先心治療等,尤其是大部分要進(jìn)行多次手術(shù)治療的心臟病,難度非常大,就非常需要這樣的胸腔鏡輔助下介入治療。
郭惠明指出,去年省醫(yī)心外一區(qū)已經(jīng)做了643例胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),占總量的1/3,未來(lái),“心術(shù)”將更進(jìn)一步走向微創(chuàng),而傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)會(huì)不斷減少甚至可能最終淘汰。張曹進(jìn)說(shuō),已經(jīng)有不少患者來(lái)問(wèn),能否換心臟瓣膜也微創(chuàng)?“我們正在探討,也受制約于導(dǎo)管大小、器材研發(fā),可能沒(méi)那么快?!彼f(shuō),但真的是可以期望的。