? ?進(jìn)入4月，隨著前期籌備工作的順利推進(jìn)，山西省太原市陽曲縣人民醫(yī)院的門外掛上了“陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)”的銘牌，院長劉冬也成為醫(yī)療集團(tuán)理事長。目前，在醫(yī)療集團(tuán)的統(tǒng)一組織下，陽曲縣縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正緊鑼密鼓地與各級(jí)政府和主管部門溝通協(xié)商，明確集團(tuán)成立后的各項(xiàng)具體運(yùn)行政策。推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化，是今年山西省政府工作報(bào)告中明確的一項(xiàng)任務(wù)，陽曲縣是該省確定的首批14個(gè)試點(diǎn)縣之一。
只要政策到位，改革就有信心
“說實(shí)話，最初并不是沒有顧慮。”劉冬坦言，該縣此前曾探索建立以對(duì)口幫扶為主要內(nèi)容的松散型醫(yī)聯(lián)體，但效果難以令人滿意，因此在得知開展縣鄉(xiāng)一體化改革試點(diǎn)，一下納入全部9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立醫(yī)療集團(tuán)時(shí)，“心里并沒有多少底氣”。
“之前的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和鄉(xiāng)村一體化管理主要基于行政命令，各級(jí)機(jī)構(gòu)的人財(cái)物相互獨(dú)立，責(zé)權(quán)利不明確，這也經(jīng)常被人形容為‘摁著牛頭喝水’，上下級(jí)機(jī)構(gòu)都沒有動(dòng)力?！鄙轿魇⌒l(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次縣鄉(xiāng)一體化改革力圖從體制機(jī)制上尋求突破，得到了省委、省政府的高度重視。
不久前，山西省為改革試點(diǎn)出臺(tái)的指導(dǎo)意見明確，醫(yī)療集團(tuán)為獨(dú)立法人，人財(cái)物由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，各單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱不變。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，擁有人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營管理的自主權(quán)，現(xiàn)有縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理、使用、調(diào)配?？h級(jí)醫(yī)療集團(tuán)還將建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)等業(yè)務(wù)中心，為所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一提供服務(wù)，降低運(yùn)營成本，提高服務(wù)效率。
今年2月，全省改革啟動(dòng)會(huì)召開后，陽曲縣決定由縣委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長；成立由縣長擔(dān)任主任的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，履行政府辦醫(yī)職能，研究決定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政投入、運(yùn)行監(jiān)管等重大問題。
劉冬介紹，陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)已制訂資產(chǎn)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)管理、績效考核、人事管理等多項(xiàng)一體化工作方案，以集團(tuán)名義制訂的人才招聘和培訓(xùn)計(jì)劃準(zhǔn)備付諸實(shí)施，落實(shí)政府財(cái)政投入的測(cè)算報(bào)告已提交至縣醫(yī)管委。隨著各項(xiàng)具體政策的逐步明晰，醫(yī)療集團(tuán)的自主運(yùn)行權(quán)紛紛落地。劉冬說：“只要政策到位，我們改革就有信心。”
衛(wèi)生院不能沒精打采過日子
“縣鄉(xiāng)一體化改革，就是希望實(shí)現(xiàn)縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，重點(diǎn)是要讓作為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中樞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活起來?！碧姓f(xié)副主席、市衛(wèi)生計(jì)生委主任郝寶清表示。
據(jù)介紹，近年來，山西省縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已基本配齊常用醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生院還配備了急救車輛；城鄉(xiāng)對(duì)口支援和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋了所有縣級(jí)綜合醫(yī)院和1000余家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確定了100個(gè)縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科，134家衛(wèi)生院被評(píng)為國家級(jí)“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。
“通過此前的改革，經(jīng)費(fèi)、設(shè)備、信息等投入加強(qiáng)，帶動(dòng)人才、技術(shù)、學(xué)科、培訓(xùn)等核心醫(yī)療資源下沉，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)發(fā)生了顯著變化。但不可否認(rèn)的是，基層弱的狀況并沒有得到根本性扭轉(zhuǎn)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力掉隊(duì)的問題不容回避?！鄙轿魇⌒l(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人的表述十分坦誠。
2009年～2015年，山西省縣級(jí)醫(yī)院總診療人次和住院人次分別增長了41.2%和63.7%，遠(yuǎn)高于全省19.1%和13.2%的增幅，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次僅增長了19.7%，住院人次則猛降了30.2%。同期全省每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)，從1.17人下降到了0.94人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前整體缺編率達(dá)25.2%，部分地區(qū)甚至達(dá)60%以上，正常運(yùn)轉(zhuǎn)都成問題。數(shù)字背后的問題，就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時(shí)存在人才流失、衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏、基本醫(yī)療功能萎縮、資源短缺與浪費(fèi)并存等問題。
陽曲縣東黃水鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有17名員工，但具有資質(zhì)的臨床醫(yī)生僅有3人，其中1人還專職從事基本公共衛(wèi)生工作。“X線機(jī)、彩色B超，相關(guān)的檢查設(shè)備都有，但就是沒人會(huì)用?！闭f起衛(wèi)生院近年來的發(fā)展情況，院長王增山一臉無奈地表示，“基層衛(wèi)生院的日子都過得沒精打采的?！?/FONT>
“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資由財(cái)政全額保障，但績效考核和激勵(lì)機(jī)制還不健全，績效工資拉不開差距，導(dǎo)致基層內(nèi)部缺乏活力?！焙聦毲逭f，縣鄉(xiāng)一體化就是希望通過激活體制機(jī)制，解決現(xiàn)有問題，推動(dòng)綜合醫(yī)改進(jìn)一步深化。
爭取將65%的患者留在基層
劉冬表示，陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)計(jì)劃用5年時(shí)間，完成省里提出的“構(gòu)建縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動(dòng)、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的改革目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)90%的患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中65%的患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分級(jí)診療新模式能夠有序運(yùn)轉(zhuǎn)。
“留住患者，必須有合格基層醫(yī)生。”劉冬介紹，陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)成立后，決定將單位人變?yōu)榧瘓F(tuán)人，人員在集團(tuán)內(nèi)調(diào)配使用，建立“按需設(shè)崗、能上能下、能進(jìn)能出、合理流動(dòng)”的用人機(jī)制。
目前，陽曲縣醫(yī)療集團(tuán)2017年計(jì)劃公開招聘130人，按照縣聘鄉(xiāng)用原則，有1/3定向?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘。劉冬表示，新招聘的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員，將在集團(tuán)總院見習(xí)工作1年以上，考核合格者方可到基層上崗；新上崗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員在基層服務(wù)滿3年后，考核優(yōu)秀的人員可上調(diào)到縣級(jí)醫(yī)院工作。
“縣鄉(xiāng)一體化改革還需要醫(yī)保制度的支持，建立醫(yī)療費(fèi)用約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)向主動(dòng)控費(fèi)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘重治輕防’的服務(wù)模式?！眲⒍榻B，按照山西省明確的醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保總額打包付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，該縣已向太原市醫(yī)保管理部門建議，建立與按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的醫(yī)保總額控制管理制度。結(jié)余基金用于參合農(nóng)民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)。劉冬說：“向太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心申請(qǐng)開展醫(yī)保支付方式改革的工作方案也原則上獲得通過。現(xiàn)在明顯感覺到了各級(jí)政府、各個(gè)部門對(duì)改革的重視和支持，政策設(shè)計(jì)讓我們有了主動(dòng)改革的動(dòng)力和信心?！?/FONT>
“全省119個(gè)縣（市、區(qū)）的實(shí)際情況千差萬別，此次選擇14個(gè)不同類型的縣（市、區(qū)）大面積試點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)一縣一策、一事一議，就是希望能找出經(jīng)驗(yàn)、全面推開?！鄙轿魇⌒l(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，縣鄉(xiāng)一體化改革歸根結(jié)底是通過體制機(jī)制創(chuàng)新，進(jìn)一步深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革和基層綜合改革，全面提升基層服務(wù)能力，為解決基層群眾看病難、看病貴問題探尋良策。