?? 全國(guó)人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫(yī)院老年病科主任高廣生認(rèn)為,當(dāng)無(wú)法探知到患者意愿,或者當(dāng)患者和家屬的意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí),需要由醫(yī)院作出專(zhuān)業(yè)判斷。
????陜西榆林孕婦墜樓事件已發(fā)生近20天,但由知情同意權(quán)引發(fā)的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)。
????實(shí)際上,這并非首例因手術(shù)簽字引發(fā)的悲劇事件。10年前,“肖志軍拒簽事件”就曾引起軒然大波。醫(yī)院建議孕婦做剖宮產(chǎn)手術(shù),但其丈夫肖志軍拒絕簽字。因未取得家屬簽字無(wú)法進(jìn)行手術(shù),致使產(chǎn)婦和胎兒雙雙死亡。
????“許多看似因手術(shù)簽字引發(fā)的悲劇事件,其背后隱藏的是醫(yī)患間溝通不暢、相關(guān)立法不完善、醫(yī)療管理體制不合理等問(wèn)題?！比A東政法大學(xué)刑事司法學(xué)院副教授賴紅梅建議,以維護(hù)患者最佳利益為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)立法賦予倫理委員會(huì)合法判定身份,用合法第三方來(lái)保障并監(jiān)督醫(yī)生的臨時(shí)處置權(quán)。
????患者與家屬經(jīng)常意見(jiàn)相左
????劉凱是北京某三甲醫(yī)院的骨科主治醫(yī)師,作為一名從醫(yī)20余年的大夫,劉凱看過(guò)太多生死,也見(jiàn)過(guò)無(wú)數(shù)病患。
????劉凱尤其對(duì)一名出車(chē)禍的小伙子記憶深刻。他告訴記者,他們科室去年年初收治了這名20歲出頭的小伙子,他被送進(jìn)來(lái)的時(shí)候,已危在旦夕。經(jīng)過(guò)各科室聯(lián)合搶救,小伙子終于保住了性命,但需要將其雙腿從膝關(guān)節(jié)處進(jìn)行截肢。
????“患者醒來(lái)后,無(wú)論如何也不能接受自己即將變成殘疾人的事實(shí),精神受到刺激,拒絕一切治療,并一度絕食企圖自殺?！眲P回想起來(lái)仍感嘆小伙子的命運(yùn)不濟(jì)。
????患者家屬最初是同意做手術(shù)的,但由于患者態(tài)度堅(jiān)決,家屬也開(kāi)始猶豫起來(lái)。劉凱和同事一邊做患者的思想工作,一邊希望患者家屬配合。
????“患者的情況不太樂(lè)觀,雖然保住了性命,但由于受傷嚴(yán)重,他膝關(guān)節(jié)以下的機(jī)體組織已經(jīng)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn),骨頭也已壞死。如果不盡快手術(shù),很可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷和感染,引起其他器官衰竭而死亡。”劉凱說(shuō)。
????經(jīng)過(guò)醫(yī)生們輪番勸說(shuō),最終在患者不同意的情況下,患者家屬在手術(shù)同意書(shū)上簽了字。劉凱將情況反映給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)后,就積極準(zhǔn)備手術(shù)。
????4個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后,患者的左右腿被截肢,手術(shù)很及時(shí),也很成功,沒(méi)有出現(xiàn)感染情況,但是再次醒來(lái)的患者情緒十分不穩(wěn)定。
????“有一次我去查房,告訴他恢復(fù)得不錯(cuò),再有半個(gè)月就可以出院了?！眲P說(shuō),當(dāng)時(shí)患者就崩潰大哭起來(lái),責(zé)怪劉凱不該救他,讓他一輩子都只是個(gè)殘疾人。
????劉凱說(shuō),在醫(yī)院里經(jīng)常會(huì)遇到家屬與患者意見(jiàn)相左的情況,他們會(huì)盡量勸說(shuō)雙方達(dá)成一致,但有時(shí)候并不能如愿,醫(yī)院方只好采取對(duì)患者最有利的方式加以治療。
????“有時(shí)候我們雖然認(rèn)為自己的選擇是正確的,但是也不免會(huì)產(chǎn)生可能被訴至法院的巨大壓力?！眲P坦言。
????“家屬簽字”法規(guī)與上位法不一致
????湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授趙敏告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者,我們所說(shuō)的手術(shù)簽字權(quán),在醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱(chēng)為知情同意權(quán),知情同意權(quán)誕生的初衷是為了更好地保護(hù)患者的權(quán)利,它提供了患者以及家屬可以參與、知情并決定其醫(yī)療過(guò)程的法律依據(jù)。
????“患者家屬具有知情同意權(quán)由來(lái)已久,醫(yī)院基本都采取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中規(guī)定的這種做法?！睆V州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院法學(xué)系副教授龔波接受記者采訪時(shí)說(shuō)。
????1994年9月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。
????賴紅梅告訴記者,患者同意、家屬簽字的程序,實(shí)際上剝奪了患者的自主決定權(quán),直到2009年,侵權(quán)責(zé)任法的頒布才改變了這種做法。
????侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。
????侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
????北京大學(xué)法學(xué)院教授徐愛(ài)國(guó)接受記者采訪時(shí)認(rèn)為,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條與我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法之間存在相違背的問(wèn)題。侵權(quán)責(zé)任法是一般性的基本法律,法律效力高于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,對(duì)于相沖突的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)適時(shí)對(duì)條例進(jìn)行修改。
????中國(guó)人民大學(xué)民商事法律科學(xué)研究中心主任楊立新指出,自我決定權(quán)是民事主體的基本權(quán)利,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條還與民法總則中的規(guī)定相違背。
????民法總則第一百三十條規(guī)定,民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利,不受干涉。
????楊立新強(qiáng)調(diào),《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條存在違反上位法的問(wèn)題,建議修改此條,與其上位法的規(guī)定保持一致。
????以患者最佳利益作為判斷依據(jù)
????患者與其家屬在醫(yī)療方式上產(chǎn)生不同意見(jiàn)時(shí),為何醫(yī)院經(jīng)常采用患者家屬的意見(jiàn)?
????對(duì)于這個(gè)疑問(wèn),專(zhuān)家認(rèn)為,現(xiàn)實(shí)中,患者權(quán)利被淡化,家屬往往代替患者本人成為知情同意權(quán)的行使主體。
????“鑒于患者家屬與患者是親屬關(guān)系,一般情況下患者家屬作出的決定也多是對(duì)患者有利的決定,并不存在天然矛盾。”華東理工大學(xué)法學(xué)院副教授秦濤認(rèn)為。
????但賴紅梅指出,由患者家屬行使知情同意權(quán)盡管有一定道理,但患者對(duì)自己的承受能力和忍耐力應(yīng)該是最了解的,他們的意見(jiàn)才應(yīng)是手術(shù)與否的主導(dǎo)。
????在龔波看來(lái),當(dāng)患者和家屬的意見(jiàn)發(fā)生沖突時(shí),患者可撤銷(xiāo)原授權(quán),重新取得自我決定權(quán)?；蛘呋颊咧苯有惺购炞謾?quán),即視為自動(dòng)撤銷(xiāo)原授權(quán),醫(yī)生應(yīng)尊重患者的意愿和權(quán)利。
????“但是,如何確定患者是否屬于有自我決定權(quán)的狀態(tài)就比較難說(shuō)了。”賴紅梅認(rèn)為,“應(yīng)當(dāng)有所區(qū)分”。一種情況是,患者是植物人,不具備手術(shù)決定權(quán),必須由家屬來(lái)簽字；另一種情況是,手術(shù)難度不大或結(jié)果較為樂(lè)觀等,一般由患者來(lái)決定。這兩種情況在現(xiàn)實(shí)中都不易出現(xiàn)爭(zhēng)議。
“第三種情況相對(duì)比較復(fù)雜,患者可能屬于限制行為能力人,比如患者在麻醉過(guò)程中或者在手術(shù)中等特殊情況,如何判斷患者本人是否具有知情同意權(quán),醫(yī)院方難以作出判斷?！辟嚰t梅說(shuō)。
????對(duì)此,趙敏認(rèn)為,當(dāng)醫(yī)生無(wú)法了解患者意愿時(shí),應(yīng)以患者最佳利益作為判斷依據(jù),進(jìn)行醫(yī)療行為的裁量,特別是在家屬的決定明顯違背患者利益時(shí)。
????醫(yī)生權(quán)利保障規(guī)定相對(duì)不足
????“醫(yī)生是一個(gè)神圣的職業(yè),但也不過(guò)是個(gè)職業(yè),如果治病救人還要擔(dān)責(zé),誰(shuí)愿意做這種工作?”
????“醫(yī)生沒(méi)法替患者作決定,他們不是保姆,也不是監(jiān)護(hù)人,他們作的決定也不一定能得到所有人的認(rèn)可?！?/span>
????……
????對(duì)于醫(yī)生是否要替患者作決定,大家的爭(zhēng)議聲不斷。
????全國(guó)人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫(yī)院老年病科主任高廣生認(rèn)為,當(dāng)無(wú)法探知到患者意愿,或者當(dāng)患者和家屬的意見(jiàn)產(chǎn)生分歧時(shí),需要由醫(yī)院作出專(zhuān)業(yè)判斷。
????“一方面,在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,患方對(duì)醫(yī)生道德和專(zhuān)業(yè)水平的要求都比較高,另一方面,患者及家屬由于專(zhuān)業(yè)上的技術(shù)壁壘,對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)知程度較低。手術(shù)結(jié)果一旦患方不認(rèn)可,極易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛?！鼻貪赋?這也是醫(yī)院方不愿意主動(dòng)作決定的主要原因。
????《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)立即搶救。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條明確,對(duì)急危患者,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治,不得拒絕急救處置。第三十七條對(duì)因不負(fù)責(zé)任延誤急危患者的搶救和診治明確了追責(zé)情形。
????侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
????高廣生認(rèn)為,醫(yī)生對(duì)急?；颊卟坏镁芙^急救處置,對(duì)不履責(zé)的要承擔(dān)一定的責(zé)任,嚴(yán)重的甚至要負(fù)刑事責(zé)任,但相關(guān)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)生權(quán)利的保障卻相對(duì)不足。
????“醫(yī)生和患者之間是一種合作溝通的關(guān)系,而不能將其對(duì)立起來(lái),醫(yī)生的權(quán)利得到保障,其實(shí)也是在一定程度上保障了患者的權(quán)利?！备邚V生說(shuō)。
????保障倫理委員會(huì)作出公正結(jié)論
????“醫(yī)生臨時(shí)處置權(quán)的運(yùn)用,是需要很多前提的,對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中哪種情況屬于緊急情況、誰(shuí)來(lái)認(rèn)定醫(yī)院方可實(shí)施臨時(shí)處置權(quán),這些情況并沒(méi)有明確規(guī)定。如果出現(xiàn)糾紛,醫(yī)院方的責(zé)任如何厘清呢?”秦濤提出了疑問(wèn)。
????對(duì)此,中國(guó)政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫認(rèn)為,對(duì)于醫(yī)院的臨時(shí)處置權(quán)要加強(qiáng)保障和監(jiān)督,使他們?cè)诰S護(hù)患者利益的基礎(chǔ)上,也能夠使得自身的權(quán)利得到保障,降低由此帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還能避免產(chǎn)生職權(quán)濫用的情況。
????趙敏建議,在患者病情危急不能充分考慮醫(yī)療行為作出明智決定時(shí),應(yīng)給予醫(yī)療緊急事態(tài)管理的例外,即醫(yī)師可以進(jìn)行特殊干涉。
????賴紅梅補(bǔ)充說(shuō),在患者或者其家屬作出明顯不利于患者決定的情況下,賦予醫(yī)生臨時(shí)處置權(quán),不能因?yàn)榛颊呋蛘呒覍俨煌?而眼睜睜看著患者的生命權(quán)受到損害。
????“如果能將醫(yī)生的臨時(shí)處置權(quán)運(yùn)用到位,就可以使醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故在產(chǎn)生之前,就得到很好的責(zé)任劃分?！鼻貪J(rèn)為,這樣不僅有利于患者利益最大化,也利于醫(yī)院搶救患者,而不用擔(dān)心“背黑鍋”。
????“同時(shí),為了避免由此產(chǎn)生糾紛和濫用職權(quán),應(yīng)當(dāng)在立法中引入第三方判定監(jiān)督醫(yī)生的臨機(jī)決斷是否符合道德規(guī)范和醫(yī)療實(shí)踐?！辟嚰t梅認(rèn)為,倫理委員會(huì)是最合適的選擇。
????高廣生指出,不少醫(yī)院都設(shè)有倫理委員會(huì),是由醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、法律專(zhuān)家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨(dú)立組織,其職責(zé)為核查臨床試驗(yàn)方案及附件是否合乎道德,確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。
????賴紅梅說(shuō),倫理委員會(huì)的很多工作都是判定是否符合人體器官捐獻(xiàn)、器官移植、安樂(lè)死等爭(zhēng)議性比較大的醫(yī)療手術(shù)的條件。
????賴紅梅認(rèn)為,下一步應(yīng)當(dāng)在立法上給予倫理委員會(huì)一個(gè)合法的身份,將其引入到醫(yī)生臨時(shí)處置權(quán)的判定之中,用法律保障倫理委員會(huì)作出公正的結(jié)論,而不受醫(yī)患任何一方的干擾?！斑@樣既可以盤(pán)活倫理委員會(huì)的功能,還可以有效化解醫(yī)患矛盾?！?/span>
????劉鑫也認(rèn)為這個(gè)方法可以嘗試,他說(shuō),倫理委員會(huì)中的法律專(zhuān)家可以起到使醫(yī)療手術(shù)行為符合法律規(guī)范的作用,也可以防止醫(yī)生在患者不知情的情況下濫用職權(quán),同時(shí)也可以在糾紛發(fā)生的前、中、后每個(gè)時(shí)間段都給予專(zhuān)業(yè)的法律指導(dǎo)。
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