路徑實施遭遇叫好不叫座
?? 雖然臨床路徑應(yīng)用已經(jīng)顯現(xiàn)出積極效應(yīng)，但從全國范圍來講，這一管理工具并沒有想象中那么“叫好又叫座”。一些醫(yī)院推進臨床路徑，是出于地方主管部門的行政指令和等級醫(yī)院評審要求；而一些醫(yī)生則認為臨床路徑實施對于醫(yī)院整體治療水平并無多大提升，僅起到規(guī)范、限制作用。
????■路徑并不是“萬金油”
????擺在記者面前的，是某醫(yī)療機構(gòu)老年內(nèi)科部分病種及合并癥的發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)：這一年，該科室收治慢性支氣管炎98例，有合并癥的65例，合并癥發(fā)生率為66.33%；高血壓52例，有合并癥的41例，合并癥發(fā)生率為78.85%；冠心病54例，有合并癥的39例，合并癥發(fā)生率為72.22%……
????“一般來說，外科以手術(shù)治療為主，開展臨床路徑相對容易，尤其是擇期手術(shù)。而內(nèi)科疾病以慢性病為主，且并發(fā)癥、合并癥高發(fā)，無疑增加了路徑設(shè)定的難度及變異系數(shù)?！泵鎸Σ⒉槐弧昂每础钡慕y(tǒng)計數(shù)據(jù)，上述醫(yī)療機構(gòu)老年內(nèi)科負責(zé)人感慨臨床路徑在內(nèi)科難有用武之地。
????從臨床路徑推廣之初，就一直存在“臨床路徑不適用大醫(yī)院”的說法。一位知名專家說，三甲醫(yī)院收治的患者中，病情復(fù)雜、伴有合并癥的比例較高，復(fù)雜病種個體差異較大，制訂標準治療方案非常困難，而且在實施中變異的因素較多，不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，安全性也難以科學(xué)界定。
????針對上述觀點，一些受訪者表達了不同看法?！搬t(yī)護人員在處置各種疾病時，都需要一套時間點明確的規(guī)則和有計劃性的服務(wù)實施流程，這正是讓醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)臨床路徑管理的意義所在?！北本┦谐栣t(yī)院黨委副書記梁金鳳說。
????北京世紀壇醫(yī)院副院長閆勇指出，臨床路徑適用于大多數(shù)病因清楚、診斷明確、治療方案系統(tǒng)化的病種，而對于少數(shù)不適于路徑的病種，也不用生搬硬套。既要遵循通用的規(guī)范化診療指南和權(quán)威文獻中的證據(jù)，也要考慮自己醫(yī)院的實際，“循”好自己的“證”。
????預(yù)先設(shè)計好的診療路徑也可能在實際執(zhí)行中發(fā)生“變異”?！霸S多人在意變異的存在。其實，臨床路徑出現(xiàn)變異很正常，變異率只是一個統(tǒng)計數(shù)字，臨床療效和患者安全才是最重要的。在實際操作中，臨床路徑遠比想象中靈活，并非一遇到變化就要退出路徑?！睗鷮庒t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科主任孫自強說，醫(yī)院可以制定“子路徑”來減少變異率，同時也給醫(yī)生更多的選擇空間。復(fù)雜病癥的患者也并非就不能應(yīng)用路徑，如慢性靜脈曲張病人在入院期間并發(fā)活動性心絞痛，這時，“主要診斷”就變?yōu)樾慕g痛，應(yīng)以這一診斷入徑，待到心絞痛平穩(wěn)或處置完成之后，再“跳”到靜脈曲張的路徑繼續(xù)開展治療。
????■要有內(nèi)部激勵政策
????“在臨床路徑推廣前期，由于認為降低患者住院費用必然減少科室業(yè)務(wù)收入，我們醫(yī)院有超過30%的科室主任采取敷衍態(tài)度，甚至拒絕實施臨床路徑管理?！蹦橙揍t(yī)院醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人說，在我國現(xiàn)行的醫(yī)院管理模式中，醫(yī)療質(zhì)量和安全狀況并非影響科室收入的主要因素。在目前醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認識還有待提升的情況下，醫(yī)院若無相應(yīng)的配套政策提高醫(yī)務(wù)人員積極性，會讓臨床路徑管理工作推進困難。
????國內(nèi)已有一些醫(yī)院不僅認識到了激勵的重要性，還付諸了實踐。據(jù)恩澤醫(yī)院（臺州恩澤醫(yī)療中心下屬醫(yī)院）護理部主任陳姬雅介紹，該中心為更好地激勵下屬醫(yī)院開展臨床路徑管理，每季度會按照入組例數(shù)、入組率、入徑評估等14項指標對各醫(yī)院開展評估，對路徑實施情況進行等級評定，并予以認可激勵。比如，對于單病種管理效益突出的項目，予以部門3000元～10000元獎勵；對季度質(zhì)量評估結(jié)果為優(yōu)秀良好者每例補償40元～60元?！?010年～2015年，全中心共發(fā)放臨床路徑專項獎勵753.89萬元?！标惣а耪f。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
????■患者配合也很重要
????2016年6月底，患者徐先生在浙江省臺州醫(yī)院接受了胃腸道息肉手術(shù)。徐先生告訴記者，在他入院的前一天，手機App上接到一條提示信息，清晰地列出了接下來4天的診療安排。
????記者在徐先生的手機上看到，點開“入院第一日”的下拉菜單，可以看到“入院常識”和“胃腸道息肉簡介”兩部分內(nèi)容?！叭朐旱谝惶欤t(yī)生會到您床邊詢問病史，工作人員護送您去做心電圖、胸片等術(shù)前檢查，您需要掌握正確留取大小便標本的方法。”
????記者在醫(yī)院的信息化系統(tǒng)中還看到，徐先生于6月28日19時27分閱讀完之后，系統(tǒng)還留下了他的閱讀記錄。徐先生覺得，診療計劃消減了自己對手術(shù)的恐懼感。
????采訪中，有醫(yī)務(wù)人員也向記者表達了擔(dān)憂：“疾病治療受到患者自身病情復(fù)雜程度、醫(yī)院內(nèi)部管理流程等多方面影響，任一環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)異常?！币晃豢h婦幼保健機構(gòu)的助產(chǎn)人員說，由于醫(yī)患互信不足，若向患者發(fā)放臨床路徑診療計劃告知單不能按照時限和要求完成診療活動，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心自己會被置于被動的境地。
????還有受訪者表示，臨床路徑的順利開展，離不開患方的積極配合。一些產(chǎn)婦或家屬為追求“生辰八字”而選擇挑時間剖宮產(chǎn)等，就會影響相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員的工作安排?；颊叻铣鲈簶藴什怀鲈海蛭催_到治療效果要求出院，對藥物、檢查或手術(shù)治療的方式、時機遲疑不決等，都實實在在地影響著路徑的實施。