“分級(jí)診療”一詞在行業(yè)內(nèi)耳熟能詳，但迄今為止依然有很多學(xué)者并不承認(rèn)有分級(jí)診療這個(gè)概念，其實(shí)分級(jí)診療確實(shí)源于中國(guó)，國(guó)際上并沒(méi)有這種概念。在國(guó)外，學(xué)術(shù)上常講連續(xù)性醫(yī)療和整合式醫(yī)療，但由于中國(guó)的影響力，在中國(guó)提出分級(jí)診療之后，世界醫(yī)生組織才開(kāi)始使用分級(jí)診療這個(gè)概念。世界衛(wèi)生組織也向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委肯定過(guò)中國(guó)分級(jí)診療的影響力，但從國(guó)際角度來(lái)看，全世界沒(méi)有中國(guó)的這種國(guó)情，像中國(guó)這樣上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)治療確實(shí)沒(méi)有先例。
發(fā)達(dá)國(guó)家都對(duì)我們的醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行過(guò)質(zhì)疑，就醫(yī)過(guò)程要對(duì)患者進(jìn)行有效管理，患者去哪里看病要有規(guī)律的，不能病急亂投醫(yī)，可是中國(guó)看病的路上沒(méi)有紅綠燈，如果有錢想去哪兒就去哪兒，這在國(guó)外是不可想象的。這種情況就像我們到一個(gè)城市，城市道路很多車卻沒(méi)有一個(gè)紅綠燈，其實(shí)就醫(yī)也是一個(gè)道理。其次是連續(xù)性的服務(wù)，從國(guó)際上看比較好的醫(yī)療體制，都有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者家庭醫(yī)生，因此我們認(rèn)為所謂的分級(jí)診療也就是建立有管理的連續(xù)性服務(wù)，當(dāng)然建立這個(gè)有管理的連續(xù)性服務(wù)需要一系列的政策、配套的支持，就是分級(jí)診療。
2014年分級(jí)診療被突然提速，因?yàn)?014年的統(tǒng)計(jì)年鑒上反映了2013年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院平均病床使用率達(dá)到了103%，也就是說(shuō)全國(guó)統(tǒng)計(jì)住院人數(shù)從使用率角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病床的床數(shù)，三級(jí)醫(yī)院加床為常態(tài)，人滿為患。這是非常不正常的，我們基層的患者宣布涌向了大醫(yī)院，背后是大醫(yī)院的人才、資金、技術(shù)全部擠向三甲醫(yī)院，但這是不可持續(xù)的。所以從2014年、2015年加大了分級(jí)診療力度。2016年開(kāi)始分級(jí)診療又成為醫(yī)改的首要任務(wù)，分級(jí)診療統(tǒng)領(lǐng)全局。
2013年某省醫(yī)保收不抵支，率先實(shí)行分級(jí)診療，也受到了很多不同的質(zhì)疑，接下來(lái)通過(guò)在連續(xù)的幾年時(shí)間里不斷地調(diào)整和完善政策，從最初全省統(tǒng)一一刀切必須實(shí)行分級(jí)診療，一直到2015年之后開(kāi)始實(shí)行按病種分級(jí)診療，就是每個(gè)縣根據(jù)自己的醫(yī)療水平和能力確定若干病種，比如說(shuō)該縣能看到99種病，那么這99種就按分級(jí)診療來(lái)管理、要求、考核，至于其他病種就不要求做分級(jí)診療。由于該地域差距比較大，中心城市和牧區(qū)醫(yī)療差異水平比較大，利用一刀切的辦法很難全部適應(yīng)，經(jīng)過(guò)改革就有了很強(qiáng)的適應(yīng)性，這是寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
要把病人送到基層去，不能用強(qiáng)制的辦法，那就要提升基層的服務(wù)能力。為了配合分級(jí)診療，支付標(biāo)準(zhǔn)要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，最后是藥品的供應(yīng)保障能力，強(qiáng)化供應(yīng)保障和配送，使藥品配送率達(dá)到97%以上。
分級(jí)診療意味著很多病人在基層診療，藥品是醫(yī)生的工具，如果藥配不到位，就會(huì)有更多的問(wèn)題。所以從發(fā)展角度來(lái)說(shuō)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要找到自己的定位，要適應(yīng)改革相，自身也就轉(zhuǎn)型、成長(zhǎng)了。
分級(jí)診療應(yīng)該從慢病開(kāi)始，用激勵(lì)的辦法，而不是強(qiáng)制的辦法推。舉個(gè)例子，很多病人要找大專家來(lái)看病，專家開(kāi)方抓藥，幾年后患者回來(lái)了，其糖尿病并發(fā)癥很嚴(yán)重，專家經(jīng)診治，發(fā)現(xiàn)幾年前的藥方還在用。專家只能明確診斷，給出一個(gè)治療方案，但平時(shí)的檢查、監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)，都需要有人做，所以大專家要和基層的結(jié)合。
一個(gè)社區(qū)主任表示，他們做分級(jí)診療連房地產(chǎn)公司都會(huì)去，因?yàn)樗麄冴P(guān)注未來(lái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何和房地產(chǎn)結(jié)合，實(shí)際上真正的分級(jí)診就是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系布局的調(diào)整，整個(gè)患者流、資金流、政策流的重新集聚、重新洗牌，很多人已經(jīng)看到這個(gè)苗頭。現(xiàn)在很多地方都在精細(xì)化管理，在基層成立三支團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)里邊大一點(diǎn)的專科醫(yī)生，有社區(qū)的全科醫(yī)生，還有健康管理司，就是專門開(kāi)發(fā)這樣一個(gè)職位，有護(hù)士，包括去基層系統(tǒng)的人員，還有一些醫(yī)生返聘，專門考試，考試完了以后發(fā)證上崗，專門做慢病患者的日常管理。
慢性病患者管理可以做到大家經(jīng)常去的一些社區(qū)，所有看病的都管，有問(wèn)題隨時(shí)上門。有個(gè)實(shí)例，在一個(gè)地方很多的護(hù)士都有簽約家門服務(wù)對(duì)象的鑰匙，很多老百姓把家里的鑰匙交給他，方便他經(jīng)常到家里來(lái)上門服務(wù)。這個(gè)分級(jí)診療在當(dāng)?shù)刂安皇窍肷祥T服務(wù)，因?yàn)榍貌婚_(kāi)門，老百姓不相信他，諷刺、挖苦，甚至罵他們，于是他們找街道、社區(qū)，想辦法找熟人領(lǐng)進(jìn)門來(lái)做工作，現(xiàn)在街道、社區(qū)有問(wèn)題了，有上訪解決不了的，請(qǐng)全科醫(yī)生出馬，因?yàn)槿漆t(yī)生把居民照顧好了，大家都信任。
有一種雙總監(jiān)制度，第一個(gè)總監(jiān)就是每一個(gè)大醫(yī)院的專家對(duì)應(yīng)下面的社區(qū)，負(fù)責(zé)看疑難雜癥，技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，比如說(shuō)這個(gè)社區(qū)有一個(gè)病人想去看專家，掛不上號(hào)，這個(gè)醫(yī)院派下來(lái)的總監(jiān)幫你聯(lián)系，他負(fù)責(zé)聯(lián)系好，所以這總監(jiān)發(fā)揮了上傳下達(dá)的調(diào)動(dòng)作用。還有一個(gè)總監(jiān)負(fù)責(zé)疾控中心，以前疾控中心主要做預(yù)防宣傳，現(xiàn)在直接派一個(gè)總監(jiān)到社區(qū)來(lái)指導(dǎo)他們開(kāi)展預(yù)防工作，所以這個(gè)事情做的非常實(shí)，還有最重要的用藥的問(wèn)題，某市沒(méi)有用任何強(qiáng)制措施，到今天為止老百姓很多人都跑到基層去了，特別是他們做的高血壓和糖尿病，很多大醫(yī)院的門診越來(lái)越少，門診有的關(guān)，有的調(diào)，不在需要了。因?yàn)?，第一慢病在基層可以拿兩個(gè)月的藥，以高血壓和糖尿病為例，以后這些藥不能到三級(jí)醫(yī)院去拿了。第二，預(yù)約掛號(hào)，老百姓愿意先到基層，因?yàn)橐胧袌?chǎng)上最好的專家，如果到社區(qū)來(lái)，社區(qū)就能優(yōu)先約到最好的專家，如果自己去掛，不管任何渠道，最多是提前7天，社區(qū)是提前10天，當(dāng)然大家就愿意來(lái)了，這在“十三五”期間對(duì)整個(gè)病人的流向，包括醫(yī)療的使用都有很大的影響，
在分級(jí)診療方面，小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康進(jìn)家庭。不需要大醫(yī)院治的，把專家派到基層來(lái)，這里病床很多是閑著的，專家和基層聯(lián)合一起做，同時(shí)給全科醫(yī)生人頭費(fèi)。經(jīng)試驗(yàn)，患者滿意度比醫(yī)院高，疾病的控制率也越來(lái)越高。另外，未來(lái)醫(yī)保支付肯定是在社區(qū)這塊加大家庭病床、加大年度簽約服務(wù)、加大按人頭付費(fèi)，這是改革的方向。再加上醫(yī)保支付，要投入大量的資金放在這個(gè)地方，未來(lái)這又是一個(gè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，資金要往這個(gè)地方聚集的。結(jié)果就會(huì)是接近70%的人員是在基層看病，發(fā)達(dá)國(guó)家以英國(guó)為例，80%的醫(yī)療服務(wù)全部在基層解決。
隨著分級(jí)診療的推行，“十三五”規(guī)劃出來(lái)以后要100%全部推行，在這種情況下我們有理由說(shuō)未來(lái)的常見(jiàn)病，特別是慢性病，基本都要在基層解決。隨之的組織管理、服務(wù)模式也會(huì)發(fā)生變化，所以對(duì)配送、服務(wù)還有信息化的支撐也都提出了很高的要求。