市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心,各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局,各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保促進(jìn)全民健康的作用,引導(dǎo)高血壓、糖尿病患者合理、方便就醫(yī)，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）和《關(guān)于做好遼寧省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，就做好全市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障工作通知如下:
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾健康獲得感、幸福感、安全感。
????二、鎖定范圍，明確保障內(nèi)容
??? （一）明確保障范圍
??? 2019年參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2020年以后參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，經(jīng)醫(yī)保部門指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確診為高血壓、糖尿病采取藥物治療并需要長(zhǎng)期服藥干預(yù)控制的“兩病”患者，納入“兩病”門診用藥保障范圍。已認(rèn)定為門診特病患者不在服務(wù)對(duì)象范圍內(nèi)。
??? （二）“兩病”診斷確診
??? 經(jīng)醫(yī)療保障部門指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“兩病”診斷確診醫(yī)院（見附件1），專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師負(fù)責(zé)“兩病”診斷確診具體工作。專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? “兩病”診斷確診醫(yī)院應(yīng)建立“兩病”患者綠色通道，開設(shè)專門診室，配齊相應(yīng)設(shè)施，安排專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師，嚴(yán)格依據(jù)《中國高血壓防治指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》，確定符合“兩病”門診用藥保障政策待遇人員，對(duì)符合條件的參?；颊叱鼍呦鄳?yīng)的《本溪市醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診醫(yī)保待遇認(rèn)定表》(見附件2)。
??? （三）醫(yī)?；鸫鰳?biāo)準(zhǔn)
??? 自2019年12月1日起,一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度，在普通門診統(tǒng)籌年支付限額300元/人基礎(chǔ)上，高血壓病種門診用藥保障增加100元/人;糖尿病病種(含同時(shí)患有高血壓)增加200元/人?！皟刹 遍T診用藥保障基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算，2019年不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)?！皟刹 遍T診用藥保障支付藥品范圍按照我省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)?；鸢?0%比例支付。起付線、最高支付限額、支付比例根據(jù)醫(yī)保基金實(shí)際運(yùn)行情況和基金總體承受能力實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? （四）定點(diǎn)就醫(yī)管理
??? 診斷確診醫(yī)院應(yīng)建立電子臺(tái)賬，診斷醫(yī)師要嚴(yán)格按本通知規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并將診斷確診信息傳至醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者診斷確診信息備案并進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)。
??? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大中專院校門診和縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（含村衛(wèi)生室）可自愿申請(qǐng)承擔(dān)“兩病”門診用藥保障定點(diǎn)服務(wù)工作,與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)辦理“兩病”門診登記建檔和定點(diǎn)管理手續(xù)。“兩病”參保人員自愿選擇與上述任意一家門診用藥保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。一旦簽約，原則上一年內(nèi)不得變更。
??? 承擔(dān)“兩病”門診用藥保障定點(diǎn)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備“兩病”治療藥品，按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中帶量招標(biāo)采購中選藥品。要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，不得推諉患者。要為“兩病”患者提供個(gè)體化治療、健康教育、生活干預(yù)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“兩病”患者全程、接續(xù)性健康管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行監(jiān)管和考核。
??? 三、逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式
??? （一）個(gè)人即時(shí)結(jié)算。參?；颊甙l(fā)生的“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。
??? （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。在總額控制的基礎(chǔ)上，2019年12月、2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行最高限額下按月結(jié)算撥付。自2021年起，根據(jù)上年“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付情況進(jìn)行測(cè)算，視測(cè)算情況適時(shí)建立“兩病”門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)制度,具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
??? 四、保障措施
??? （一）做實(shí)家庭醫(yī)師簽約
??? 各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過“兩病”門診用藥保障工作進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)簽約服務(wù)力度，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)“兩病”簽約管理全覆蓋，實(shí)現(xiàn)“兩病”發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、康復(fù)、隨訪全程接續(xù)性管理。
?? （二）加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備我省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“兩病”藥品，以滿足患者用藥需要。對(duì)于臨床癥狀較輕、藥品控制穩(wěn)定的“兩病”患者，酌情延長(zhǎng)患者攜帶藥品的時(shí)間至4周（28天）。
??? “兩病”門診患者可按《市醫(yī)療保障局 市衛(wèi)生健康委員會(huì)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于開展門診特殊病和慢性病連續(xù)處方管理及實(shí)行用藥配送服務(wù)的通知》（本醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）規(guī)定享受門診連續(xù)處方管理及用藥配送服務(wù)，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和最高限額等按本通知執(zhí)行。
??? （三）加快信息化建設(shè)
??? 加快醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)的建設(shè)和使用，建立和規(guī)范“兩病”門診用藥保障管理的健康檔案，完善基層電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“兩病”患者信息在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通和信息共享。
??? 五、工作要求
??? （一）細(xì)化分工、加強(qiáng)協(xié)同配合
??? 醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展。醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要推進(jìn)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，積極推進(jìn)藥品集中帶量采購工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)，確保2019年度居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金按規(guī)定及時(shí)足額撥付到位。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。
??? （二）確定責(zé)任目標(biāo)，納入績(jī)效考核
??? 各部門要定期聯(lián)合開展“兩病”門診用藥保障工作的督導(dǎo)檢查，整體推進(jìn)此項(xiàng)工作，落實(shí)相關(guān)政策。要堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(第三版)和“兩病”防治管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，做實(shí)做細(xì)“兩病”規(guī)范化管理，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。衛(wèi)生健康部門將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”門診用藥保障與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)和治療工作等指標(biāo)同步納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核評(píng)估體系。
??? （三）加強(qiáng)監(jiān)管，防范基金風(fēng)險(xiǎn)
??? 醫(yī)保部門要適時(shí)分析基金支出情況和變動(dòng)趨勢(shì)，評(píng)估基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)并積極有效應(yīng)對(duì)。各部門要加強(qiáng)合作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療行為的監(jiān)管，定期抽查核實(shí)確診的“兩病”患者是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)“兩病”患者的診療行為，對(duì)于虛假認(rèn)定、偽造病情、開大處方等騙保、套保行為，按法律規(guī)定嚴(yán)肅處理?！皟刹 眳⒈；颊弑救嗽旒俚?，一年內(nèi)不得申請(qǐng)“兩病”待遇，并納入重點(diǎn)監(jiān)控名單。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等違法違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。
??? （四）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，營造醫(yī)改氛圍
??? 堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛宣傳“兩病”相關(guān)政策，營造人人參與、人人支持的良好社會(huì)氛圍。要有針對(duì)性地開展“兩病”門診用藥保障工作政策的宣傳培訓(xùn)，不斷提高群眾知曉率，提高醫(yī)療衛(wèi)生管理人員和醫(yī)務(wù)人員政策水平和執(zhí)行能力。
??? 附件：1.《本溪市“兩病”診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》
??? 2.《本溪市醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診醫(yī)保待遇認(rèn)定表》
本溪市醫(yī)療保障局??????本溪市財(cái)政局????本溪市衛(wèi)生健康委??????本溪市市場(chǎng)監(jiān)督管理局