各市（州）衛(wèi)生局、民政局，各省級新農合定點醫(yī)療機構，省新農合管理中心
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳印發(fā)了《甘肅省農村重特大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》。經(jīng)過近半年時間的試運行，省衛(wèi)生廳、省民政廳在廣泛征求省級定點醫(yī)院和各地衛(wèi)生局、新農合經(jīng)辦機構意見基礎上，總結經(jīng)驗和不足，制定完善了《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生廳???甘肅省民政廳
2013年4月19日
甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）
??? 為進一步深入貫徹落實國務院《關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）精神，不斷完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）保障制度，加快支付方式改革步伐，擴大農村重大疾病保障范圍，提高農村重大疾病保障水平，特制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 以科學發(fā)展觀為指導，將農村居民重大疾病保障工作作為進一步完善新農合保障和醫(yī)療救助制度，推進新農合支付方式改革的重要抓手，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用不合理增長，提高參合人員受益水平，確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。同時，將重大疾病保障作為推動公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制、減輕參合農民經(jīng)濟負擔的重要手段，使廣大群眾進一步享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果。
??? 二、保障范圍
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省農村重特大疾病新型農村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（?甘衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕365號），將農村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、艾滋病機會性感染、中重度神經(jīng)性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內障、兒童腦癱等23種疾病作為農村重大疾病，納入新農合保障范圍，進行重點保障。經(jīng)研究，2013年在此基礎上新增加苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂，肝癌，胰腺癌4種疾病，使我省新農合重點保障的農村重大疾病達到27種。
??? 三、定點醫(yī)療機構
?? （一）資質條件。具備相應病種診治條件，取得相關病種技術準入資格，能獨立開展相關病種治療業(yè)務、確保醫(yī)療質量和安全、沒有不良信用記錄的新農合定點醫(yī)療衛(wèi)生機構。
?? （二）確定方式。各統(tǒng)籌地區(qū)應堅持區(qū)域定點醫(yī)療機構“合理布局，?？茖Ｖ?，中西兼顧，優(yōu)勢互補”的原則，組織專家進行科學評估后，擇優(yōu)選擇服務能力強、技術水平高、診治條件好、管理規(guī)范的新農合定點醫(yī)療機構作為本地相關病種的定點治療醫(yī)院。
?? （三）確定定點醫(yī)療機構。省衛(wèi)生廳負責確定省級定點治療醫(yī)院（名單見附件1）。參合大病患者在省外三級及以上醫(yī)院（須為當?shù)匦罗r合定點醫(yī)院）、省內參合地以外地區(qū)新農合定點醫(yī)院治療時，須嚴格執(zhí)行轉診制度。省外三級及以上醫(yī)院補償標準參照省級定點醫(yī)院執(zhí)行，省內參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。各市（州）、縣（市、區(qū)）分別確定各市（州）、縣（市、區(qū)）定點就治醫(yī)院。
??? 四、限額標準
??? 根據(jù)近三年來省級三甲醫(yī)院相關疾病治療費用、現(xiàn)行省級醫(yī)院收費標準和原衛(wèi)生部公布的相關疾病臨床路徑，確定各病種省級限額標準（詳見附件2），最高限額標準包括住院費用和門診費用。各統(tǒng)籌地區(qū)應按照屬地化管理原則，參考省級醫(yī)院重大疾病保障最高限價標準，考慮當?shù)蒯t(yī)療服務收費標準、定點醫(yī)療機構業(yè)務水平、農民人均純收入等因素，在科學測算的基礎上，確定本地農村重大疾病保障病種限額標準，由新農合管理機構與各定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議后實施。各地對同一病種確定的限額標準不得高于省級限額標準。
??? 五、入院、治療與轉診
?? （一）入院。經(jīng)確診的農村重大疾病患者，入院時須將新農合一卡通（合作醫(yī)療證）原件以及本人身份證（戶口簿）復印件交由定點醫(yī)療機構保管。定點醫(yī)療機構查驗患者身份并在省級新農合信息平臺（以下簡稱省級平臺）核對患者參合信息正確無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續(xù)，入院時免收押金?；颊咴趨⒑系匾酝獾亩c醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)后，患者所屬參合地區(qū)新農合經(jīng)辦機構應及時對省級平臺自動生成的轉診申請進行確認和備案。
?? （二）治療。列入新農合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫(yī)療機構治療時不設起付線，不受新農合用藥目錄和診療目錄的限制，不計入患者當年新農合封頂線計算基數(shù)。定點醫(yī)療機構應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑實施治療，在最高限額內完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內容。
?? （三）轉診。原則上農村重大疾病患者應當在當?shù)鼐邆渲委熌芰Φ亩c醫(yī)療機構治療。各市（州）及縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉院的患者、需要?？茖２≈委煹幕颊撸瑧蚧颊叱鼍咴\斷證明，經(jīng)當?shù)匦罗r合經(jīng)辦機構審核后，及時轉診到上一級定點醫(yī)療機構就治。首診定點醫(yī)療機構在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預留相應的費用，便于上級定點醫(yī)療機構后續(xù)治療，轉診病例在首診定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫(yī)療機構應將已在本院完成主要治療、病情允許轉至下級定點醫(yī)療機構治療的患者，及時轉至下級定點醫(yī)療機構接受后續(xù)治療，并預留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫(yī)療機構完成后續(xù)治療。
??? 六、結算方式
?? （一）結算依據(jù)。（1）患者本人身份證、戶口本、《甘肅省新型農村合作醫(yī)療證》、“一卡通”復印件（2）《甘肅省農村重大疾病新農合補償結算單》（見附件3）（3）出院證明（4）醫(yī)藥費用清單（5）住院發(fā)票（6）病歷復印件（7）財務往來收據(jù)。
?? （二）補償與救助標準。農村重大疾病患者在定點醫(yī)療機構實施治療時，各級新農合經(jīng)辦機構一律按不超過最高限額標準的70%進行直補。符合民政部門醫(yī)療救助條件的農村貧困家庭重大疾病患者可按民政部門有關規(guī)定申請重大疾病醫(yī)療救助，定點醫(yī)療機構應向患者提供新農合與民政救助補償“一站式即時結算”服務。
?? （三）結算方式。
??? 1.患者出院結算。實際治療費用未超過最高限額，實際費用的70%由定點醫(yī)療機構墊付，患者按30%的比例支付；實際治療費用超過最高限額，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔，最高限額的70%由醫(yī)療機構墊付，患者按最高限額的30%支付。民政部門按照省市縣三級出臺的有關政策，將27種疾病納入救助范圍。屬于《甘肅省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于我省集中連片特困地區(qū)貧困縣農村貧困家庭七種重特大疾病提高醫(yī)療救助標準意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2012〕106號，以下簡稱《106號文件》）文件規(guī)定的病種，由省級直接救助，其余病種由患者所在市、縣根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》（甘肅省人民政府2009年第62號令）實施救助?；颊咦愿恫糠治闯^救助標準，由醫(yī)療機構全額墊付；自付部分超過救助標準的，由醫(yī)療機構先行墊付標準內部分，超出標準的費用由患者自行支付。
??? 2.新農合經(jīng)辦機構審核撥付醫(yī)療機構墊付資金。新農合大病定點醫(yī)療機構于每月5日前，匯總上月農村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農村重大疾病新農合補償月匯總表》（見附件4），并將《匯總表》和墊付的參合農民上月《結算依據(jù)》用特快專遞郵寄等方式送達相應統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構審核。統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)療機構結算申請資料后，在5個工作日內完成審核，并按照新農合支付政策標準，最遲于下月15日前向大病定點醫(yī)療機構撥付上月審核過的應支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各新農合經(jīng)辦機構須向定點醫(yī)療機構說明。
??? 七、工作要求
?? （一）加強工作協(xié)調。各統(tǒng)籌地區(qū)應每年從當?shù)匦罗r合年度籌集資金中按10%左右的比例提取資金，作為農村重大疾病專項治療基金，用于及時支付各級定點醫(yī)療機構農村重大疾病醫(yī)療費用；同時，要加強對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時審核撥付農村重大疾病補償資金。衛(wèi)生行政部門要把農村重大疾病保障工作作為新農合支付方式改革的重要內容，推行單病種付費和床日費用管理改革，有效提高新農合基金的使用效率，保證基金安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農村貧困家庭重大疾病患者和農村低收入家庭患者的醫(yī)療救助工作。
?? （二）強化監(jiān)管督查。各級新農合管理機構要強化對定點醫(yī)療機構新農合服務行為的日常監(jiān)管，積極引導農村重大疾病患者到定點醫(yī)療機構就治。要嚴格查處定點醫(yī)療機構拒收、推諉農村重大疾病患者，串換農村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農合基金的行為。對既無相應病種診療能力又不及時上轉病人，導致病人重復住院或延誤治療者，由初治醫(yī)院承擔首次診療的全部費用，并視情形追究相關機構和人員的責任。要盡快完成新農合管理、經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構信息網(wǎng)絡的無縫連接，實行農村重大疾病診療的網(wǎng)絡實時在線管理。
?? （三）規(guī)范服務管理。定點醫(yī)療機構應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術操作常規(guī)實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫(yī)療質量和就醫(yī)安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術費等方式轉移農村重大疾病住院收費項目，務必使農村重大疾病患者實際補償比例達到70%。各定點醫(yī)療機構要把列入農村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學、規(guī)范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉診”工作，切實減輕參合農民經(jīng)濟負擔。