各縣（市、區(qū)）人民政府，內江經(jīng)開區(qū)、內江高新區(qū)管委會，市級各部門：
??? 《內江市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
內江市人民政府辦公室
2019年12月4日
內江市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法
第一章 總 則
??? 第一條?為有效推進我市城鄉(xiāng)居民大病保險工作，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部委關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）、《四川省人力資源和社會保障廳關于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川人社發(fā)〔2017〕61號）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳轉發(fā)〈國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知〉的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
??? 第二條?城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱居民大病保險）是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（即城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二檔，下同）的基礎上，對大病患者的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。居民大病保險應堅持以人為本、統(tǒng)籌安排、政府主導、專業(yè)運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展、因地制宜、機制創(chuàng)新的原則。
??? 第三條?居民大病保險實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
??? 第四條?醫(yī)療保障部門加強監(jiān)督檢查，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門加強日常業(yè)務、償付能力和市場行為監(jiān)管。財政部門加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
第二章 籌資機制
??? 第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參加城鄉(xiāng)居民大病保險。居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，參保人員個人不繳費，當基金結余不足時可通過提高參?；I資標準來統(tǒng)籌解決。居民大病保險籌資標準根據(jù)國家、省規(guī)定的標準范圍，并結合醫(yī)保政策調整和居民大病保險實際運行情況等因素進行測算，按程序報批后，由市醫(yī)保局會同市財政局每年公布。
第三章 待遇支付
??? 第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應按政策規(guī)定首先向參保人提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。居民大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
??? 第七條?合規(guī)醫(yī)療費用指一個自然年度內實際發(fā)生的合理醫(yī)療費用。具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分；醫(yī)療保障部門核定按病種收費價格標準的醫(yī)療費用。
??? 第八條居民大病保險起付線原則上按我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，按程序報批后，由市醫(yī)保局會同市財政局每年公布。在居民大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付標準后，居民大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過起付標準部分給予報銷。一個自然年度的結算以出院時間為準。
??? 第九條分段報銷比例
??? 居民大病保險按基本醫(yī)療保險政策報銷后剩余累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在起付線至30000元的按55%報銷，超過30000元至60000元的按65%報銷，超過60000元的按75%報銷。對于建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對象和農(nóng)村特困人員等居民大病保險報銷傾斜政策按相關文件執(zhí)行。
第四章 承辦方式
??? 第十條市醫(yī)保局通過公開招標確定1—2家商業(yè)保險機構承辦居民大病保險業(yè)務。
??? 第十一條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與中標商業(yè)保險機構簽署承辦合同，居民大病保險合作期限原則上為3年，超過3年須重新招標確定居民大病保險承辦機構。居民大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。
??? 第十二條要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節(jié)機制。我市居民大病保險凈賠付率為95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。每年合同期滿，市醫(yī)保局與商業(yè)保險機構對基金進行分段結算。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫(yī)保基金。實際凈賠付率高于100%時，超過100%—110%的虧損額由醫(yī)保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔。
??? 第十三條承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構除達到國家規(guī)定的基本準入條件外，須同時具備以下準入條件：
??? （一）商業(yè)保險機構總公司必須具有開展居民大病保險業(yè)務資格且批準同意其分支機構開展居民大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持。
??? （二）配備熟悉當?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等居民大病保險專項服務，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力。
??? （三）日常保險業(yè)務經(jīng)營合規(guī)，參加公開招標前三年內，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。
??? 第十四條居民大病保險承辦機構在簽訂合同之前，應向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交不高于居民大病保險上年度總保費3%的履約保證金。
第五章 附 則
??? 第十五條本辦法所指一個自然年度為公歷1月1日至12月31日。
??? 第十六條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期五年。原《內江市人民政府辦公室關于印發(fā)內江市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險實施辦法的通知》（內府辦發(fā)〔2014〕98號）以及我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定的文件同時廢止。本辦法執(zhí)行過程中，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。