蘇醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金依法、依規(guī)、安全使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省社會(huì)信用條例》《江蘇省進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制實(shí)施方案》等有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員失信行為懲戒辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
??? 附件：江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員失信行為懲戒辦法
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????????????????? ?????????2021年12月26日? ? ? ? ? ?
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附件
江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員失信行為懲戒辦法
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金依法、依規(guī)、安全使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省社會(huì)信用條例》《江蘇省進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制實(shí)施方案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員在醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為的認(rèn)定、懲戒及其管理，適用本辦法。
第三條 醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為認(rèn)定、懲戒及其管理，應(yīng)當(dāng)遵循“合法合規(guī)、公平公正、審慎認(rèn)定、客觀真實(shí)”的原則。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，認(rèn)定為失信行為：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生以下醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為，造成醫(yī)療保障基金損失的：
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3. 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（二）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
（三）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（四）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
（六）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第五條 參保人員有下列行為之一的，認(rèn)定為失信行為：
（一）參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：
1. 將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2. 重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
（三）通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
第六條 醫(yī)療保障基金使用失信程度分為一般失信和嚴(yán)重失信。
第七條 有下列情形之一，且醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，認(rèn)定為一般失信：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有本辦法第四條第（一）項(xiàng)所列情形的；
（二）參保人員有本辦法第五條所列情形的；
（三）法律法規(guī)規(guī)定的其他一般失信行為。
第八條 有下列情形之一，且醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的，認(rèn)定為嚴(yán)重失信：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本辦法第四條第（一）項(xiàng)所列情形的；
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過本辦法第四條第（二）項(xiàng)至第（五）項(xiàng)所列方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有本辦法第四條第（六）項(xiàng)所列情形的；
（四）參保人員有本辦法第五條所列情形騙取醫(yī)保基金，其違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他嚴(yán)重失信行為。
第九條 認(rèn)定失信行為應(yīng)當(dāng)以各級(jí)醫(yī)療保障部門行政處罰決定書為依據(jù)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在行政處罰決定書作出后7個(gè)工作日內(nèi)完成失信程度認(rèn)定工作，失信行為認(rèn)定后應(yīng)當(dāng)予以記錄，并推送至同級(jí)公共信用信息系統(tǒng)。
第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)采用書面方式履行告知義務(wù)，告知當(dāng)事人作出失信認(rèn)定決定的事由和依據(jù)、失信懲戒措施提示、當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。
第十一條 當(dāng)事人對(duì)失信行為認(rèn)定有異議的，可以在收到失信認(rèn)定告知書15日內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門提交異議申請(qǐng)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成核查，并將核查結(jié)果反饋申請(qǐng)人。當(dāng)事人對(duì)異議處理結(jié)果不服或有異議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。
異議信息處理期間，應(yīng)打上標(biāo)識(shí)，但不影響其公示與應(yīng)用。
第十二條 對(duì)一般失信行為，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)采取下列方式予以懲戒：
（一）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會(huì)公開失信信息，公示期1年；
（二）對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進(jìn)行整改；
（三）將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，適當(dāng)增加檢查頻率；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十三條 對(duì)嚴(yán)重失信行為，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)采取下列方式予以懲戒：
（一）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會(huì)公開失信信息，公示期3年；
（二）未被解除協(xié)議的，將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻率；
（三）未被解除協(xié)議的，按照協(xié)議約定扣減失信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度醫(yī)保結(jié)算總額，維持或降低失信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度總額控制指標(biāo)；
（四）向行業(yè)主管部門及相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察部門，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的失信行為；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十四條 失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員一般失信公示三個(gè)月以后，或者嚴(yán)重失信公示六個(gè)月以后，符合信用修復(fù)規(guī)定的，可以向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)。醫(yī)療保障行政部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行信用修復(fù)，信用修復(fù)結(jié)果共享至同級(jí)公共信用信息系統(tǒng)。
第十五條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任追究機(jī)制，其工作人員未按本辦法規(guī)定履行相關(guān)職責(zé)，視情節(jié)輕重程度予以相應(yīng)處理。
第十六條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等專項(xiàng)基金。大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他醫(yī)療保障資金的失信管理，參照本辦法執(zhí)行。
第十七條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店。
第十八條 失信信息有效期自失信行為認(rèn)定之日起計(jì)算。
第十九條 本辦法規(guī)定與上級(jí)規(guī)定不符的，依照上級(jí)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 本辦法由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
本辦法自2022年3月1日起施行。《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號(hào)）即行廢止。