各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，科技城社會(huì)事業(yè)和基層治理局，科技城新區(qū)人力資源和社會(huì)保障中心，經(jīng)開區(qū)、仙海區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心，市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心：

為持續(xù)推進(jìn)我市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局、四川省財(cái)政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號(hào)）要求，制定了《綿陽(yáng)市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。各地在組織落實(shí)過程中，遇重大問題應(yīng)及時(shí)按照職責(zé)分別向市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委報(bào)告。

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附件：綿陽(yáng)市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則

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綿陽(yáng)市醫(yī)療保障局 ?????????????綿陽(yáng)市財(cái)政局

綿陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì) ????

2024年2月7日

綿陽(yáng)市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則

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第一章?總則

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第一條?政策依據(jù)。為落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)改革工作要求，確保按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)）工作的順利進(jìn)行，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）和《四川省醫(yī)療保障局四川省財(cái)政廳四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號(hào)）、《綿陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綿陽(yáng)市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革實(shí)施方案的通知》（綿府辦函〔2020〕28號(hào)）要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條?實(shí)施范圍。本市開展住院醫(yī)療服務(wù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本細(xì)則。本市參保人員在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分實(shí)施以DRG為主的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、個(gè)人賬戶等其他支付部分按項(xiàng)目結(jié)算。

第三條?付費(fèi)方式。DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)按照“總額預(yù)算、月度預(yù)撥、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”原則，實(shí)行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第四條?個(gè)人結(jié)算。本細(xì)則為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金結(jié)算辦法，參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇仍按現(xiàn)行政策支付結(jié)算，不受此實(shí)施細(xì)則內(nèi)容影響。

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第二章?總額預(yù)算管理

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第五條?預(yù)算辦法。DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年度預(yù)算總額按年編制。綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的總額預(yù)算執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌。年度預(yù)算總額以上一年度年度清算總額（不含結(jié)余留用及因特殊情況臨時(shí)追加的預(yù)算部分）為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保基金增長(zhǎng)率進(jìn)行浮動(dòng)。年度預(yù)算總額不超過當(dāng)年DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)最高支付限額。

第六條?最高支付限額。綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合相關(guān)因素確定DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算總額，作為當(dāng)年點(diǎn)數(shù)付費(fèi)最高支付限額，其中5%留作調(diào)劑金，用于醫(yī)?；鸪Х謸?dān)。

第七條?付費(fèi)原則。建立“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。市級(jí)統(tǒng)籌住院醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。

第八條?預(yù)算調(diào)整。DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)年度預(yù)算總額公布后，除發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保待遇政策調(diào)整外，年度預(yù)算原則上不做調(diào)整。

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第三章?病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則

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第九條?分組依據(jù)。遵循《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案》的分組標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，在確保ADRG分組不變的前提下，遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，參考CHS－DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、并發(fā)癥與合并癥/嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，結(jié)合綿陽(yáng)市歷史住院病例數(shù)據(jù)形成本地化的細(xì)分組方案，原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)CV小于或等于0.8，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%。

第十條?床日病例分類。住院天數(shù)超過60天重癥精神類病例、住院天數(shù)超過60天的精神類疾病內(nèi)科組病例、住院超過15天的內(nèi)科組康復(fù)病例、單次住院天數(shù)超過60天的內(nèi)科組長(zhǎng)期住院病例納入床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理。單次住院不能拆分為DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)和床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算。

第十一條?數(shù)據(jù)裁剪。為更多地保留數(shù)據(jù)樣本和客觀真實(shí)，分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法和倍率法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，病組上限裁

剪倍率和病組下限裁剪倍率根據(jù)我市數(shù)據(jù)情況合理確定，總體裁

剪率不超過10%。對(duì)高于本病組次均住院費(fèi)用上限裁剪倍率或低

于本病組次均住院費(fèi)用下限裁剪倍率的病例進(jìn)行裁剪。

第十二條?病組分類。基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。

（一）穩(wěn)定病組。病組內(nèi)例數(shù)大于5例且CV小于0.8的病組；

（二）非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)小于或等于5例的病組；組內(nèi)病例數(shù)大于5例、小于分組測(cè)算總歷史病例數(shù)的十萬(wàn)分之三，且CV大于等于0.8的病組；組內(nèi)病例數(shù)大于分組測(cè)算總歷史病例數(shù)的十萬(wàn)分之三，且CV大于等于0.8的病組再次裁剪后，CV仍大于等于0.8的為非穩(wěn)定病組，反之納入穩(wěn)定病組。

第十三條?基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和床日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并按以下辦法確定。

（一）穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用/全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)，下同）

（二）床日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

床日病例基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該類型床日病組病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)/全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100。

床日病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分重癥精神、精神、康復(fù)、住院超60日三類床日病例類型，區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，按照歷史數(shù)據(jù)中實(shí)際分入病例的日均費(fèi)用水平進(jìn)行測(cè)算。

（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前三年的實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況每一至二年調(diào)整并公布一次。

第十四條?調(diào)整系數(shù)。通過調(diào)整系數(shù)反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間DRG病組費(fèi)用的差異性。調(diào)整系數(shù)設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別指標(biāo)和醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)，具體按以下辦法確定：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別指標(biāo)

按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付等級(jí)劃分為五個(gè)級(jí)別，A級(jí)包含三級(jí)甲等、B級(jí)包含三級(jí)乙等、C級(jí)包含二級(jí)甲等、D級(jí)包含二級(jí)乙等、E級(jí)包含二級(jí)以下。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)＝該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組次均住院費(fèi)用。

該病組該級(jí)別無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)時(shí)，按高一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)的90%計(jì)算；高一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)時(shí)，按低一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)的110%計(jì)算，以此類推。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以醫(yī)保支付等級(jí)為準(zhǔn)，原則上每一年調(diào)整一次。

（二）醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)

根據(jù)病例組合指數(shù)（case-mixindex，CMI）值確定調(diào)整醫(yī)療技術(shù)水平系數(shù)，CMI值以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)測(cè)算的前三年歷史數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果為準(zhǔn)。

醫(yī)療技術(shù)水平系數(shù)＝某醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值/全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值。全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值通常為1。

（三）指標(biāo)權(quán)重

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別權(quán)重設(shè)置為90%、醫(yī)療技術(shù)水平權(quán)重設(shè)置為10%。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG組調(diào)整系數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)×90%＋醫(yī)療技術(shù)水平系數(shù)×10%。

（四）非穩(wěn)定病組不設(shè)置調(diào)整系數(shù)，分入非穩(wěn)定病組病例全部納入特病單議，即整組單議。

（五）對(duì)費(fèi)用差異不大的常見病組，逐步取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組的調(diào)整系數(shù)差異,所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)逐步調(diào)整為1。

第十五條?病種結(jié)構(gòu)。

（一）疑難病組。

在我市現(xiàn)有DRG分組內(nèi)遴選疑難病組，疑難病組是指現(xiàn)有DRG分組中病組權(quán)重占比高、三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組內(nèi)費(fèi)用及病例數(shù)較三甲以下機(jī)構(gòu)差異大的病組。

疑難病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)在原有調(diào)整系數(shù)的基礎(chǔ)上上浮，上浮比例不高于20%。

（二）設(shè)立基層病組。

在我市現(xiàn)有DRG分組內(nèi)遴選基層病組，基層病組是指現(xiàn)有DRG分組中，絕大多數(shù)病例為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力可以覆蓋的常見病、多發(fā)病，以及部分適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的手術(shù)、急癥病例的病組。

基層病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一確定為1。

（三）疑難病組和基層病組由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遴選得出，每一至二年調(diào)整并公布一次。

第十六條?新技術(shù)支持。我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合醫(yī)保、衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、綿陽(yáng)市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，開展前2個(gè)月向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)備后2個(gè)月內(nèi)，根據(jù)涉及到新技術(shù)病例的資源消耗情況進(jìn)行分析，確認(rèn)不適合分入已有病組的，納入特病單議范圍，根據(jù)病例實(shí)際情況，扣除不合理醫(yī)療費(fèi)用后，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行點(diǎn)數(shù)折算。同一ADRG下新技術(shù)病例達(dá)到15例的，次年為新技術(shù)新設(shè)一個(gè)DRG組。

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第四章?病組點(diǎn)數(shù)管理

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第十七條?病例分類。病例按照分組規(guī)則分別入組穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無(wú)法入組的病例。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例、歧義組病例。

（一）高倍率病例

1．穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于或等于100點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組當(dāng)年累計(jì)裁剪后次均住院費(fèi)用3倍的病例;

2．穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)或小于等于250點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組當(dāng)年累計(jì)裁剪后次均住院費(fèi)用2倍的病例；

3．穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于250點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組當(dāng)年累計(jì)裁剪后次均住院費(fèi)用1.5倍的病例。

（二）低倍率病例

穩(wěn)定病組中病例費(fèi)用低于本病組當(dāng)年累計(jì)裁剪后次均住院費(fèi)用的低倍率界值（0.3倍）的病例。

（三）正常倍率病例

不屬于高倍率和低倍率的其它穩(wěn)定病組病例。

（四）歧義組病例

由于主診斷與主手術(shù)不匹配導(dǎo)致無(wú)法入組，經(jīng)調(diào)整后仍未能正確入組而留在歧義組（QY組）的病例。

第十八條?病例點(diǎn)數(shù)確定。住院病例原則上按本市DRG細(xì)分組方案確定所屬病組，基于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)等參數(shù)進(jìn)行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。

（一）正常倍率病例點(diǎn)數(shù)

正常倍率病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病組調(diào)整系數(shù)。

（二）高倍率病例點(diǎn)數(shù)

高倍率病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病組調(diào)整系數(shù)＋該病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)

（三）低倍率病例點(diǎn)數(shù)

低倍率病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組次均住院費(fèi)用）。

（四）歧義組病例點(diǎn)數(shù)

歧義組病例點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100×90%。

（五）未入組病例點(diǎn)數(shù)

未入組病例點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100×30%。

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第五章?基金結(jié)算管理

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第十九條?結(jié)算原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用按月實(shí)行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種基金單獨(dú)核算。根據(jù)基金預(yù)算情況分別計(jì)算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

生育保險(xiǎn)定額支付病例、墊付費(fèi)用后手工報(bào)銷的病例，不納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍。

第二十條?月度結(jié)算。DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的年度預(yù)算總額實(shí)行按月預(yù)付，通過公式計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用確定

月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金＋月度住院預(yù)算統(tǒng)籌基金）÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院月預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。

月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按本年度總額預(yù)算的1/12確定;若該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金大于月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金,該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金額度調(diào)整為月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，當(dāng)月預(yù)算基金結(jié)余額滾存累積至次月預(yù)算基金額度內(nèi)。

（二）月預(yù)核總點(diǎn)數(shù)確定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)核算總點(diǎn)數(shù)為所有病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)之和。具體病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)按本實(shí)施細(xì)則第十六條規(guī)定計(jì)算，為保證月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用平穩(wěn)且接近年終清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用，納入特病單議病例追加點(diǎn)數(shù)按最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)，即不扣除不合理費(fèi)用的最大追加點(diǎn)數(shù)納入月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)+納入特病單議病例最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。

第二十一條?特病單議。對(duì)因病施治但費(fèi)用異常等特殊病例，實(shí)行特病單議，并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)專家通過集體討論評(píng)審后核準(zhǔn)特病單議點(diǎn)數(shù)。

（一）適用范圍

穩(wěn)定病組的高倍率病例、歷史空組的病例、非穩(wěn)定病組病例、新技術(shù)病例，定期納入特病單議，歷史空組和非穩(wěn)定病組病例、新技術(shù)病例納入整組單議。

（二）核準(zhǔn)追加支付點(diǎn)數(shù)

1.高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)＝核準(zhǔn)追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)＝（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用－該病例不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組歷史次均住院費(fèi)用－高倍率界值。

2.整組單議病例核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-該病例不合理醫(yī)療費(fèi)用）/全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100-月度預(yù)撥點(diǎn)數(shù)

第二十二條?月度撥付。按月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的綿陽(yáng)市參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行月度預(yù)結(jié)，預(yù)結(jié)比例不低于90%。歷史空組的病例、非穩(wěn)定病組病例暫按照月度實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用折合點(diǎn)數(shù)的70%進(jìn)行月度預(yù)結(jié)，余下部分待特病單議評(píng)審后予以撥付。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)撥付費(fèi)用＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)×月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＋該醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月度預(yù)結(jié)每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用－醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用）×撥付比例。

月度預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)根據(jù)本細(xì)則第十八條計(jì)算的點(diǎn)數(shù)確定。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際月度預(yù)結(jié)撥付費(fèi)用≤0時(shí)，當(dāng)月統(tǒng)籌基金不予撥付，負(fù)值從當(dāng)年其后月份的月度預(yù)結(jié)撥付費(fèi)用中進(jìn)行依次抵扣。

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第六章?年終清算

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第二十三條?清算原則。清算年度以自然年度為準(zhǔn)，每一病例結(jié)算以結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，制定年終清算方案，并經(jīng)醫(yī)保部門審定后對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病組結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算。

第二十四條?系數(shù)調(diào)整。原則上月度最終入組結(jié)果作為年終清算住院病例點(diǎn)數(shù)依據(jù)。市醫(yī)療保障局可以綜合評(píng)估當(dāng)年數(shù)據(jù)情況，考慮調(diào)整系數(shù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及緊密型縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生共同體進(jìn)行傾斜等因素，對(duì)調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行合理調(diào)整。

第二十五條?清算總額計(jì)算。

年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金≤年度預(yù)算總額時(shí)，年度清算總額=年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金+（年度預(yù)算總額－年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金）×結(jié)余留用比例。

年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金＞年度預(yù)算總額時(shí)，年度清算總額=年度預(yù)算總額+（年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金－年度預(yù)算總額）×超支分擔(dān)比例。

結(jié)余留用比例為85%，超支分擔(dān)比例為15%，醫(yī)?；鸱謸?dān)金額超出調(diào)劑金后，醫(yī)?；鸩辉龠M(jìn)行分擔(dān)。

第二十六條?清算點(diǎn)數(shù)計(jì)算。

年度清算點(diǎn)數(shù)按以下公式計(jì)算：

年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額＋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用)÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)總和。

其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用－市內(nèi)參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金，即：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度參保人員個(gè)人實(shí)際承擔(dān)總費(fèi)用＋職工大額醫(yī)療費(fèi)用+公務(wù)員補(bǔ)助費(fèi)用等其他資金支付總費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總點(diǎn)數(shù)+年度績(jī)效考核實(shí)得點(diǎn)數(shù)。

DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年度績(jī)效考核由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終清算前開展。

第二十七條?清算撥付計(jì)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用按照以下方法計(jì)算：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)×年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用－定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用

第二十八條?清算退補(bǔ)原則。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付費(fèi)用＜月度預(yù)結(jié)累計(jì)撥付費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將差額部分按規(guī)定退還至醫(yī)保基金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

年度統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付費(fèi)用≤0時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金按0計(jì)算。

由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題，原則上年終清算時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組平均費(fèi)用及調(diào)整系數(shù)。

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第七章?附?則

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第二十九條?配套文件和事項(xiàng)解釋。本細(xì)則其他相關(guān)的協(xié)議管理、經(jīng)辦流程、病案首頁(yè)及編碼規(guī)范等實(shí)施方案，依照本市現(xiàn)有相關(guān)政策文件執(zhí)行，或由市醫(yī)保管理部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

本實(shí)施細(xì)則由綿陽(yáng)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條?計(jì)算結(jié)果位數(shù)。本細(xì)則中涉及的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、費(fèi)用清算等計(jì)算結(jié)果，保留兩位小數(shù)。調(diào)整系數(shù)保留四位小數(shù)。

第三十一條?專家?guī)旖ㄔO(shè)。市醫(yī)療保障局牽頭組建由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、病案、醫(yī)保等部門人員構(gòu)成的綿陽(yáng)市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)專家團(tuán)隊(duì)，實(shí)行“有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)管理”原則，遇有待評(píng)審事項(xiàng)和異議事項(xiàng)，由專家團(tuán)隊(duì)評(píng)審決議。

第三十二條?其他。國(guó)家、省對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

第三十三條?執(zhí)行時(shí)間。本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。此前發(fā)布的文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

點(diǎn)此查看：《綿陽(yáng)市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》政策解讀

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