各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、扶貧辦、銀保監(jiān)分局：
??? 完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度是黨的十九大作出的重大決策部署。為進一步提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，助力脫貧攻堅戰(zhàn)略，根據(jù)國家和省一系列工作要求，現(xiàn)就建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度提出如下指導(dǎo)意見。
??? 一、目標任務(wù)
??? 在2018年實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫鹊幕A(chǔ)上，在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標投標管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民大病保險（簡稱“大病保險”）制度。通過實施大病保險，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔(dān)得到合理有效緩解；醫(yī)療保障資源向困難群體和重特大疾病患者傾斜，困難群體個人醫(yī)療費用負擔(dān)進一步減輕。
??? 二、基本原則
??? ——堅持以人為本。貫徹落實以人民為中心的發(fā)展思想，著力減輕重特大疾病患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)問題。
??? ——堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的銜接，形成保障合力。
??? ——堅持收支平衡。合理測算，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
??? ——堅持規(guī)范服務(wù)。進一步規(guī)范大病保險經(jīng)辦管理服務(wù)，提升大病保險資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。
??? 三、統(tǒng)一制度政策
??? （一）統(tǒng)一覆蓋范圍
??? 大病保險覆蓋范圍包括所有原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和原新農(nóng)合應(yīng)參保（合）人員，即所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。
??? （二）統(tǒng)一籌資政策
??? 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金籌集中直接劃撥，大病保險籌資標準不得低于國家和省規(guī)定的最低標準。
??? （三）統(tǒng)一保障范圍
????城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險予以支付。合規(guī)醫(yī)療費用，原則上是指參保人員因住院和門診特殊病發(fā)生的，符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》規(guī)定的除自費費用以外的個人自付醫(yī)療費用，各地可結(jié)合實際向門診慢性病拓展。合規(guī)醫(yī)療費用范圍由省醫(yī)保局會同相關(guān)部門結(jié)合實際適時調(diào)整，各地應(yīng)嚴格執(zhí)行。
??? （四）統(tǒng)一待遇水平
??? 大病保險起付標準原則上由各設(shè)區(qū)市以上一年度當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%確定，兩年至少調(diào)整一次。起付標準以上，按合規(guī)醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，支付比例應(yīng)達到60%以上，合規(guī)醫(yī)療費用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體實行大病保險精準支付，將困難人員大病保險起付標準比普通參保患者降低50%以上，各報銷段報銷比例比普通參?；颊咛岣?到10個百分點。
??? （五）統(tǒng)一資金管理
??? 大病保險資金收支納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算和決算管理，實行分賬核算，?？顚Ｓ?。規(guī)范居民大病保險資金撥付流程，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年度申報大病保險資金使用計劃，經(jīng)財政部門審核后，將大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃撥至大病保險承辦機構(gòu)的大病保險資金賬戶。大病保險承辦機構(gòu)要健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，加強資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高經(jīng)營效率，確保資金安全和償付能力。
??? （六）統(tǒng)一招標投標管理
??? 支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，可通過政府采購方式選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。大病保險招標由各設(shè)區(qū)市統(tǒng)一組織，招標主要內(nèi)容包括盈虧率、承辦管理力量、風(fēng)險綜合評級、償付能力及信息系統(tǒng)建設(shè)、一站式結(jié)算服務(wù)能力等。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。中標的商業(yè)保險機構(gòu)一般不得少于2家，具體由各地根據(jù)實際情況確定。
??? （七）統(tǒng)一合同管理
??? 各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標商保機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益與風(fēng)險對等原則，合理設(shè)定商保機構(gòu)的盈虧率，通過平等協(xié)商建立完善大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱颠€資金；因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險機構(gòu)虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。因違反合同約定，或發(fā)生其他損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。統(tǒng)一大病保險招投標范本和合同范本。本意見印發(fā)前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂的承辦合同可繼續(xù)執(zhí)行，期滿后按照本意見實施。
??? 大病保險承辦機構(gòu)要充分利用商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)點分布廣的優(yōu)勢，加強對異地就醫(yī)高額醫(yī)療費用的實地稽查稽核和監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。定期向委托方相關(guān)部門報送資金收支、參保人員醫(yī)療費用支付等大病保險運行情況，按照規(guī)定做好信息公開，主動接受社會監(jiān)督。
??? 醫(yī)療保障部門要建立和完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的考核評估體系，將考核評價情況與大病保險盈虧率相掛鉤，督促大病保險承辦機構(gòu)提高服務(wù)管理效能。
??? （八）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
??? 大病保險承辦機構(gòu)要配備專業(yè)的服務(wù)隊伍，優(yōu)化并統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，與相關(guān)部門加強銜接，逐步完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減輕參保人員跑腿墊資負擔(dān)。要完善大病保險統(tǒng)計分析，加強大病保險運行監(jiān)測，確保資金合理高效使用。
??? 四、推進市級統(tǒng)籌
??? 各設(shè)區(qū)市要按照基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌要求，同步推進大病保險市級統(tǒng)籌，切實增強大病保險資金抗風(fēng)險能力。加快建設(shè)市級集中的醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計大病保險信息模塊，提升大病保險信息化標準化水平。
??? 進一步完善醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險等制度的有效銜接，對困難人員給予及時救助。發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供多樣化的與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，支持有條件的參保人員參加各類商業(yè)健康保險。建立健全基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，疾病應(yīng)急救助、社會慈善救助和商業(yè)保險等為補充的多層次醫(yī)療保障體系。
??? 五、強化組織保障
??? 建立和完善統(tǒng)一的大病保險制度，是緩解因病致貧返貧現(xiàn)象、提高重特大疾病保障水平的重要舉措，各地、各部門要充分認識這項工作的重要性，抓好組織落實。醫(yī)療保障部門要對大病保險政策進行統(tǒng)籌規(guī)劃，加強對大病保險承辦機構(gòu)監(jiān)督考核并做好醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險的銜接工作。財政部門要做好資金收付和監(jiān)管工作。衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長，做好健康扶貧工作。民政部門和扶貧部門要做好醫(yī)療救助對象及建檔立卡低收入人口的身份認定與動態(tài)管理，更好地與社會救助及扶貧各項政策相銜接。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，穩(wěn)定待遇預(yù)期，防止福利化傾向，努力營造良好氛圍。省有關(guān)部門將對各地政策落實情況進行專項督查指導(dǎo)。各地在執(zhí)行過程中如有問題和建議，請及時向省有關(guān)部門報告。
江蘇省醫(yī)療保障局???????????????? ?????江蘇省民政廳
江蘇省財政廳??????????????? ??江蘇省衛(wèi)生健康委員會
江蘇省政府扶貧工作辦公室?????中國銀行保險監(jiān)督管理委員會江蘇監(jiān)管局
2019年11月19日
（此件公開發(fā)布）
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