??? 一、我省為什么要出臺《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》？
??? 全民參保是整個醫(yī)保的基礎(chǔ)和基石。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保的參保工作。黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。為進一步鞏固全民參保成果，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），以更好維護全體參保人的利益。
??? 為貫徹落實國家文件要求，我省出臺了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），在全面承接國家文件部署的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際，細(xì)化政策標(biāo)準(zhǔn)，提出具體要求，進一步拓展延伸五級聯(lián)動、部門協(xié)同、數(shù)據(jù)賦能等工作機制，以積極應(yīng)對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，更好適應(yīng)人口流動和參保需求變化，維護群眾依法參保權(quán)益，解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，不斷夯實基本醫(yī)保制度根基。
??? 二、《實施意見》包括哪些內(nèi)容？有什么特點？
??? 《實施意見》共有十條主要內(nèi)容。一是完善參保政策。全面放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，進一步優(yōu)化學(xué)齡前兒童、大中小學(xué)生、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員等群體的參保政策。二是完善籌資和待遇政策。穩(wěn)步推進完善居民醫(yī)?；I資政策，按規(guī)定落實好困難群體資助參保、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保等政策，擴大職工醫(yī)保個人賬戶適用范圍。鞏固住院待遇水平，穩(wěn)步提升門診保障水平，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。三是建立連續(xù)參保激勵和斷保約束機制。對居民醫(yī)保連續(xù)參保群眾和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，每次提高限額均不低于1000元。未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或中斷繳費人員再參保的設(shè)立待遇等待期。四是健全動員機制。建立健全省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級參保動員機制，落實屬地和行業(yè)責(zé)任。五是強化宣傳引導(dǎo)。健全集中宣傳與常態(tài)化宣傳相結(jié)合的宣傳引導(dǎo)機制，廣泛發(fā)動各單位開展宣傳動員，創(chuàng)新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。六是建立參保數(shù)據(jù)庫。建立全省全民參保數(shù)據(jù)庫，實行“一人一檔”管理，推進精準(zhǔn)參保擴面。持續(xù)做好重復(fù)參保治理，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。七是加強信息共享。依托大數(shù)據(jù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)平臺推進信息共享，各有關(guān)部門協(xié)同推動參保擴面工作。八是大力提升服務(wù)能力。落實“出生一件事”集成化辦理。豐富參保繳費方式，為參保群眾提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。進一步健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”。九是切實改善就醫(yī)體驗。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點覆蓋率，實行實時結(jié)算，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。十是強化部門聯(lián)動。進一步明確政府相關(guān)部門在參保工作中的職責(zé)，強化工作聯(lián)動，協(xié)同做好參保工作。
??? 三、《實施意見》出臺后，參加基本醫(yī)保有哪些利好？
??? 利好一：自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保群眾，之后每連續(xù)參保1年，提高1次大病保險最高支付限額，每次提高限額均不低于1000元。
??? 利好二：自2025年起，對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保群眾，次年提高大病保險最高支付限額，每次提高限額均不低于1000元。
??? 利好三：職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬，可為他們支付參加居民醫(yī)保、長期護理保險的個人繳費，也可以為已參保的近親屬支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。
??? 利好四：未連續(xù)參保的人員可以通過補繳個人參保費用的方式，修復(fù)變動待遇等待期。新生兒、醫(yī)療救助資助參保對象、當(dāng)年退出現(xiàn)役軍人及其隨軍未就業(yè)配偶、連續(xù)2年以上（含2年）參加基本醫(yī)保且符合條件的參保群眾，按規(guī)定免除待遇等待期約束。
??? 利好五：提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點覆蓋率，實行實時結(jié)算，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)。推進村衛(wèi)生室合理配備集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣域醫(yī)共體“中心藥房”統(tǒng)一調(diào)配，實行“零差率”銷售，減輕農(nóng)村居民購藥負(fù)擔(dān)。
??? 四、《實施意見》對參保政策有什么新規(guī)定？
??? 完善參保政策，放開放寬參保戶籍限制是促進新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的重要舉措，有利于人口有序流動，有利于城鄉(xiāng)勞動力要素合理配置，有利于維護流動人口合法權(quán)益。目前，我省已全面放開了參加基本醫(yī)保的戶籍限制?！秾嵤┮庖姟吩俅螐娬{(diào)，要推進中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴面工作；同時，鼓勵以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)，整體參保繳費，落實相關(guān)參保政策。此舉主要是為了更好地保障兒童、學(xué)生、靈活就業(yè)人員等群體參保權(quán)益，以便他們能夠就近參保并享受醫(yī)保待遇。
??? 五、《實施意見》對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？
??? 根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號），目前，我省職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍是配偶、父母、子女?！秾嵤┮庖姟穼⒙毠めt(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬，明確規(guī)定“職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保群眾配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬參加居民醫(yī)保、長期護理保險的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用”。
??? 六、《實施意見》對困難群眾有什么幫扶政策？
??? 《實施意見》重申“對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助”。目前，我省對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參加居民醫(yī)保的個人繳費部分實行全額資助，也就是“免繳費”；對最低生活保障對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保的個人繳費部分實行定額資助，也就是“部分繳費”。國家通過醫(yī)療救助的托底政策，對困難人員參保切實給予保障。
??? 七、《實施意見》是如何加強居民醫(yī)保參保群眾的門診保障的？
??? 目前，我省各統(tǒng)籌區(qū)已全部建立起了包括普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾?。ㄖ委煟┑仍趦?nèi)的門診保障體系。2023年，全省職工醫(yī)保門診就診人次數(shù)為4494.1萬，居民醫(yī)保門診就診人次數(shù)為1632.4萬，醫(yī)?；鸱謩e支出97.18億元、42億元?！秾嵤┮庖姟诽岢?，“根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。”
??? 八、為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策？
??? 公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。居民醫(yī)保自建立以來相對欠缺激勵機制，《實施意見》提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵連續(xù)參保，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民增強自身健康第一責(zé)任人意識和主動參保意識。符合連續(xù)參保激勵的參保群眾，每次可以獎勵的大病保險最高支付限額不低于1000元。需要著重強調(diào)的是，連續(xù)參保激勵只針對參加居民醫(yī)保的情況，跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)可認(rèn)定為連續(xù)參保，但職工醫(yī)保參保年限不計入居民醫(yī)保連續(xù)參保年限。
??? 九、基金零報銷激勵，是當(dāng)年沒使用過醫(yī)?；疬€是沒使用過大病報銷？
??? 《實施意見》提出基金零報銷激勵，獎勵的是當(dāng)年沒有使用過醫(yī)?；鸬木用襻t(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)?；饒箐N，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費用，才能在下一年享受基金零報銷激勵?；鹆銏箐N激勵每年可以享受不低于1000元的大病保險最高支付限額獎勵額度。
??? 十、為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？
??? 對參保群眾來說，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險保障額度。
??? 十一、獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？
??? 《實施意見》提出的連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵是兩項獨立的措施。發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零（第2年重新開始計算零報銷獎勵額度），不針對連續(xù)參保激勵，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保激勵。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算，且每斷保1年，降低1次大病保險最高支付限額。
??? 十二、為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
??? 設(shè)置等待期是維護所有參保人權(quán)益的必要措施，防止選擇性參保繳費行為，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻，這對其他參保群眾來說是極不公平的。因此，著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保群眾設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。
??? 十三、為什么不允許斷保后再參保修復(fù)固定待遇等待期？
??? 如果可以修復(fù)固定待遇等待期，就相當(dāng)于允許生病后再繳費，繳費后就可以馬上享受待遇，這樣就會增加選擇性參保風(fēng)險，讓選擇參保的群眾享受別人繳費對自己的貢獻，這對絕大多數(shù)遵守規(guī)定、正常連續(xù)參保群眾來說非常不公平。如果不設(shè)置待遇等待期，就會促使越來越多的人選擇在生病后才參保，花幾百元的錢，報銷上萬元甚至幾十萬元的醫(yī)?；?，必然導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)，最終損害的將是全體參保人的利益。
??? 十四、出臺居民醫(yī)保待遇等待期的政策后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響？
??? 不會受到影響。待遇等待期政策是從2024年繳費參加2025年居民醫(yī)保起開始執(zhí)行，即使以前沒參保，只要從2024年年底前起，每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。所以，希望大家還是按時按規(guī)定參保。
??? 十五、促進新生兒參保還有哪些新舉措？
??? 此前，我省已出臺了針對新生兒參加居民醫(yī)保的傾斜政策，即出生90天內(nèi)的新生兒參加居民醫(yī)保不設(shè)待遇等待期，僅繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費的個人部分，并從出生之日起享受待遇。此次《實施意見》又提出，落實“出生一件事”集成化辦理，優(yōu)化新生兒參保繳費流程，完善新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保等服務(wù)，讓新生兒出生即可辦理醫(yī)保參保，簡化流程。
??? 十六、如何改善就醫(yī)體驗，提高參保獲得感？
??? 改善參保群眾就醫(yī)體驗，是提高參保獲得感的重要支撐?！秾嵤┮庖姟纷鞒隽艘幌盗邪才牛嵘皟蓚€體系”，強化“一個管理”。
??? 一是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?，F(xiàn)在三級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)總體上比較健全，重點在提升基層服務(wù)能力。下一步，要將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室及時納入醫(yī)保結(jié)算范圍，同時推動村衛(wèi)生室合理配備藥品，讓群眾在家門口就方便地就醫(yī)購藥。
??? 二是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。健全省、市、縣、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進醫(yī)保領(lǐng)域高效辦成一件事。積極推廣醫(yī)保碼和移動支付等線上服務(wù)。要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保群眾提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。鼓勵在商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，延伸醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
??? 三是加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，合理控制醫(yī)療費用增速，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加大力度打擊欺詐騙保，幫群眾管好、用好醫(yī)?；穑屷t(yī)?；鹫嬲糜谌罕娍床≠I藥。