攀醫(yī)?！?022〕80號
各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心（市藥械采購服務中心），各有關醫(yī)療機構：
??? 為貫徹落實《四川省醫(yī)療保障局四川省中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕16號）等文件精神，經研究，我們制定了《醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施方案》，現印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
特此通知。
攀枝花市醫(yī)療保障局 攀枝花市中醫(yī)藥管理局
2022年12月13日
醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施方案
為貫徹落實《四川省醫(yī)療保障局四川省中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕16號）、《中共攀枝花市委攀枝花市人民政府關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》（攀委發(fā)〔2020〕14號）文件精神，大力實施中醫(yī)藥強市建設行動，有力推動中醫(yī)藥“事業(yè)、產業(yè)、文化”三位一體高質量發(fā)展，進一步促進我市中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，結合實際，制定了本實施方案。
一、支持中醫(yī)醫(yī)療機構發(fā)展
（一）支持中醫(yī)醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、少數民族醫(yī)、中醫(yī)診所）醫(yī)療機構、中藥零售藥店等納入醫(yī)保協議管理。及時將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)直接結算范圍，擴大中醫(yī)藥服務范圍，提升中醫(yī)藥醫(yī)療機構的區(qū)域輻射力和影響力。
（二）支持中醫(yī)藥健康養(yǎng)老發(fā)展。支持具有中醫(yī)藥健康養(yǎng)老特色的醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展，按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構內設中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍，促進中醫(yī)藥服務優(yōu)質資源均衡發(fā)展，滿足人民群眾健康需求。
（三）促進“互聯網+中醫(yī)藥”發(fā)展。已開展互聯網診療的定點中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)療機構，按規(guī)定與屬地醫(yī)保經辦機構簽訂補充協議，將符合規(guī)定的中醫(yī)在線復診、藥品等中醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并按規(guī)定由屬地醫(yī)保經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構進行結算。
二、推動中醫(yī)藥服務價格改革
（四）支持中醫(yī)創(chuàng)新技術。完善新增中醫(yī)（民族醫(yī)）服務價格項目管理政策，豐富中醫(yī)價格項目，常態(tài)化開展新增醫(yī)療服務價格項目初審，每年及時向省上申報中醫(yī)（民族醫(yī)）新增醫(yī)療服務價格項目。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫(yī)傳統技術以及創(chuàng)新性、經濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)（民族醫(yī)）新技術，簡化新增價格項目申報程序，開辟綠色通道。
（五）完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。每年組織調價評估，符合調價條件時，穩(wěn)妥有序做好價格調整，對體現中醫(yī)人員技術勞務價值的中醫(yī)服務項目予以扶持，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)（民族醫(yī)）醫(yī)療服務項目納入調價范圍。
（六）支持開展中醫(yī)特需醫(yī)療服務。鼓勵符合條件的公立醫(yī)療機構按規(guī)定開展診查費、中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)健康調養(yǎng)咨詢等特需醫(yī)療服務，并可根據中醫(yī)醫(yī)師不同級別，在綜合考慮勞務價值、名聲名望等因素的基礎上，由醫(yī)療機構自主制定不同的收費標準。
（七）促進中藥優(yōu)質優(yōu)價。落地落實以省級或省際區(qū)域聯盟為基礎開展的中成藥帶量采購品種。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準，對公立醫(yī)療機構從正規(guī)渠道采購的中藥飲片，允許按照購進價格順加不超25%比例進行銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。公立醫(yī)療機構無法提供中藥飲片實際采購票據的，參照我市大型醫(yī)藥連鎖零售藥店購進價格作為監(jiān)管依據。醫(yī)療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。
三、支持中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍
（八）推進中醫(yī)藥使用。與全省同步建立動態(tài)調整機制，按規(guī)定將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑納入我市基本醫(yī)療保險支付范圍。《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內中藥飲片除中藥配方顆粒按照“乙類藥品”管理外均按“甲類藥品”管理。將經國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。加強“雙通道”藥品管理機制建設和經辦管理，將用藥的渠道拓展到供藥機構，更好地保障參保群眾用藥需求。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。非中醫(yī)類別醫(yī)師按照衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)定開具的符合條件的中成藥，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
（九）強化中醫(yī)藥在疫情防治中的作用。注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機制。在重大疫情中，對于國家衛(wèi)生健康部門診療方案中不在基本醫(yī)療保險目錄范圍內且與治療有關的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目以及經省藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構中藥制劑等，按照相關規(guī)定臨時納入醫(yī)保支付范圍。
（十）支持醫(yī)療機構中藥制劑使用。按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑支付管理暫行辦法》規(guī)定和《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑目錄》，及時將符合條件的醫(yī)療機構中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍。目錄內的醫(yī)療機構中藥制劑在藥品監(jiān)督管理部門批準的調劑范圍內使用的，可按程序納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶С轴t(yī)療機構中藥制劑的推廣使用。根據醫(yī)療機構中藥制劑配制成本、我市醫(yī)療水平、經濟發(fā)展水平、醫(yī)保承受能力、患者承受能力等因素，按照科學合理、平等協商、動態(tài)調整的原則制定醫(yī)保支付標準。
（十一）加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務項目的傾斜力度。與全省同步將療效確切、價格適宜、安全有效，體現中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)診療項目（含治療性康復項目）按規(guī)定及時納入我市基本醫(yī)療保險支付范圍。按照全省統一中醫(yī)診療項目醫(yī)保支付政策，規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務項目，保障參保群眾享受傳統中醫(yī)診療服務的可及性。
四、完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策
（十二）加強醫(yī)?？傤~預算管理。提高醫(yī)保總額預算的科學性、合理性，總額預算對各級中醫(yī)醫(yī)療機構（含中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體）開展中醫(yī)藥服務適當傾斜，加大支持力度。
（十三）推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)深入開展區(qū)域總額預算下以按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式改革。將省上發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種，優(yōu)先納入按中醫(yī)療效價值付費，實行中西醫(yī)同病同效同價。遴選康復醫(yī)療、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按床日付費。及時將國家制定的日間病房病種目錄納入DRG付費，合理確定付費標準。按病種付費、按床日付費可按照比價關系換算成點數納入DRG支付范圍，進一步完善統一醫(yī)保支付的政策體系。適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構開展傳統中醫(yī)藥治療病種的DRG病組差異系數，充分體現中醫(yī)藥服務特點和優(yōu)勢。
（十四）建立中醫(yī)藥臨床應用的激勵機制。加強中醫(yī)藥定點醫(yī)療機構考核，在DRG付費年度清算工作中，以總額預算為基礎，實行中醫(yī)醫(yī)療機構中醫(yī)藥診治率（簡稱中治率，指中醫(yī)醫(yī)療機構住院中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務項目、中成藥、醫(yī)療機構中藥制劑四項收入之和占住院醫(yī)療收入比例）與醫(yī)保支付掛鉤的激勵機制，有效促進中醫(yī)藥服務的臨床應用，體現中醫(yī)藥價值、促進中醫(yī)醫(yī)療機構良性發(fā)展。
（十五）支持基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構在其診療范圍內承擔醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在內承擔醫(yī)保門診慢特病治療的定點醫(yī)療機構開展按人頭付費，并逐步向門診病例分組（APG）結合點數法付費發(fā)展，鼓勵家庭簽約醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務。醫(yī)保部門加強協議管理、完善結算辦法、加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。
（十六）推進緊密型醫(yī)聯體建設。支持建設中醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯合體，實行“一個總額”付費、加強監(jiān)督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優(yōu)質中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提升基層中醫(yī)藥服務能力。
（十七）發(fā)揮中醫(yī)藥在門診共濟保障中的作用。建立健全基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，將符合醫(yī)療保障政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用（包括中醫(yī)診療項目、中藥飲片、民族藥品和中藥制劑等）納入統籌基金支付范圍；將參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的應由個人負擔的中醫(yī)藥醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍。
五、強化基金監(jiān)管
（十八）加強日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)日常監(jiān)管機制，堅持深入推進打擊欺詐騙保專項治理，結合日常監(jiān)管、抽查復查等，加強對中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹬С龉芾?。重點查處中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構虛假診療行為，以防范虛構醫(yī)藥服務項目、套項收費、過度醫(yī)療、分解住院、升級診斷、高套點數等為方向，加強對中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構違法使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)管，推進定點中醫(yī)藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務行為。
（十九）完善智能監(jiān)控系統。按照全省統籌部署，持續(xù)推進醫(yī)保智能監(jiān)控制度建設，針對中醫(yī)藥行業(yè)特點及中醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c，建立和完善智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫、大數據模型。
（二十）健全綜合監(jiān)管制度。建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監(jiān)管結果協同運用，完善部門聯席會議制度，建立聯合工作機制，開展聯合檢查，加強綜合監(jiān)管效能，依法嚴厲查處各類定點中醫(yī)藥機構違規(guī)違法犯罪行為。
六、加強統籌協調
（二十一）明確職能科學推進。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門依據職能明確任務和責任，細化工作措施。要做好部門協調，完善部門聯動、協同監(jiān)管、定期會商等工作機制，統籌推進醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的相關措施。要充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療機構在醫(yī)保支付管理的作用，及時將中醫(yī)藥學等相關專家納入醫(yī)保專家?guī)?，完善專家決策咨詢制度。
（二十二）發(fā)現問題及時反饋。各縣（區(qū)）醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構在貫徹落實中遇到的重大問題，要按照職能職責范圍及時上報市醫(yī)保局、市中醫(yī)藥管理局。
七、施行時間及有效期
本實施方案2022年12月27日起施行，有效期5年。與本實施方案發(fā)布之前不一致的，以本方案為準。