各縣市區(qū)人民政府、株洲經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市政府各局委辦、各直屬事業(yè)單位：
??? 現(xiàn)將《株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
株洲市人民政府
2018年7月18日
株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章??總?則
第一條?為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及國(guó)家和省的有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（統(tǒng)稱“用人單位”）及其在職職工和退休人員（統(tǒng)稱“參保人員”）。
第三條??無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條??城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。市區(qū)用人單位（含城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)）及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)由市人社部門直接管理并組織實(shí)施，各縣市用人單位（含城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)）及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣市人社部門直接管理并組織實(shí)施。用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員按照屬地管理原則，參加統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條?建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合；對(duì)暫不能按規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，可實(shí)行單建住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶。
第六條?建立有利于引導(dǎo)參?；颊摺笆自\在社區(qū)、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，引導(dǎo)參保人員分級(jí)診療，進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。
第二章??醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條?用人單位應(yīng)當(dāng)按照的有關(guān)規(guī)定，到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
第八條?用人單位和職工個(gè)人按月按規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位全部職工工資總額的8%。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%。
單建住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、不建立個(gè)人帳戶形式參保的用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為上上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資，繳費(fèi)費(fèi)率為5%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。
第九條??靈活就業(yè)人員按年繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病互助費(fèi)，以上上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)。按6%的費(fèi)率檔繳費(fèi)的，不建立個(gè)人帳戶；按8%的費(fèi)率檔繳費(fèi)的，建立個(gè)人帳戶。
第十條?職工本人上年度月平均工資低于上上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工月平均工資70%的，按70%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)；超過(guò)300%的，按300%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和大于上年度用人單位全部職工工資總額時(shí)，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
第十一條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含個(gè)人繳納部分），由用人單位委托銀行代扣，或直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。職工個(gè)人繳納的部分，由用人單位從其本人工資中代為扣繳。
第十二條?用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)，到原參保登記機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更（如轉(zhuǎn)讓、分立、合并、改制、破產(chǎn)等）或者用人單位依法終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)辦理變更或注銷手續(xù)，優(yōu)先清繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并以辦理變更或注銷手續(xù)時(shí)上上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率，為其退休人員一次性預(yù)留10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（已按醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限補(bǔ)繳的除外）。符合有關(guān)破產(chǎn)改制政策的，按有關(guān)政策文件執(zhí)行。
第十三條?用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征各種稅費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)部分不作為計(jì)征個(gè)人收入所得稅的基數(shù)。
用人單位不得以為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十四條?參保人員達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡，可辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，辦理手續(xù)后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中，2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，以及省外基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性以本單位當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，并以本單位的繳費(fèi)費(fèi)率繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；靈活就業(yè)人員以上上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的80%作為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保人員未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，正式辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條?建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，具體辦法由人社部門另行制定。
第三章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與管理
第十六條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；
（四）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十七條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金實(shí)行分開(kāi)運(yùn)行、分別核算，不得互相擠占。
第十八條?單位參保人員的個(gè)人帳戶金由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入部分構(gòu)成。
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶：
45歲（含45歲）以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入；
45歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入；
退休人員按單位本年度平均繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入，但本人上年度養(yǎng)老金高于繳費(fèi)單位本年度平均繳費(fèi)基數(shù)的，以本人上年度養(yǎng)老金為基數(shù)劃入。
在職職工個(gè)人帳戶劃入比例的年齡基準(zhǔn)日為當(dāng)年1月1日。
第十九條??靈活就業(yè)參保人員按8%費(fèi)率檔繳費(fèi)的，按下列比例劃入個(gè)人帳戶金：
（一）45歲（含45歲）以下的參保人員按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入；
45歲以上的參保人員按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入。
（二）靈活就業(yè)人員費(fèi)率檔由6%變更為8%時(shí)，應(yīng)以6%費(fèi)率檔的繳費(fèi)月數(shù)與變更時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，一次性補(bǔ)繳2%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間不劃入個(gè)人帳戶。
（三）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休時(shí)，按8%費(fèi)率檔繳費(fèi)年限大于10年的，以本人上年度養(yǎng)老金為基數(shù)，按3.4%劃入個(gè)人帳戶；按8%費(fèi)率檔繳費(fèi)不足10年的，不建立個(gè)人帳戶。
第二十條?個(gè)人帳戶金用于支付在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、協(xié)議零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有。個(gè)人帳戶金一般不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移或退休后長(zhǎng)期在異地居住并辦理了異地安置手續(xù)的，個(gè)人帳戶金可隨之轉(zhuǎn)移；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，將個(gè)人帳戶金退給本人。
參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由繼承人繼續(xù)使用或一次性支付給繼承人。
第二十一條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按本辦法相關(guān)規(guī)定劃入職工個(gè)人帳戶外，其余部分全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付參保人員住院、特殊病種門診等醫(yī)療費(fèi)。
第二十二條?參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，統(tǒng)籌基金部分不予轉(zhuǎn)移。
第二十三條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。
第二十四條?建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，逐步建立起與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式支付制度。
第二十五條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對(duì)于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)保手冊(cè)、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其它必要專項(xiàng)支出由市財(cái)政、人社部門共同商定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)安排。
第二十六條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》規(guī)定執(zhí)行，對(duì)基金收入戶和支出戶按三個(gè)月期整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，對(duì)存入財(cái)政專戶的存款，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利息計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條?建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。人社部門與財(cái)政部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理要求接受社會(huì)的監(jiān)督。
第四章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十八條?用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)后，參保人員從用人單位開(kāi)始繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本金和滯納金后，次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)參保人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，從繳費(fèi)之日起180天后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；申請(qǐng)續(xù)保繳費(fèi)的靈活就業(yè)參保人員，如續(xù)保時(shí)間與前次參保時(shí)間存在中斷月份，則視同為首次參保；逐年正常續(xù)保繳費(fèi)的靈活就業(yè)參保人員因本人原因未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高10%；逾期3個(gè)月未繳費(fèi)的，從補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高15%。
因用人單位原因中斷繳費(fèi)的，參保人員在中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。因個(gè)人原因中斷繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
第二十九條?每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度。
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）等相關(guān)規(guī)定。超出“三個(gè)目錄”及“三個(gè)目錄”內(nèi)規(guī)定全自付的，屬完全政策自付費(fèi)用；“三個(gè)目錄”內(nèi)規(guī)定個(gè)人先自付的，屬部分政策自付費(fèi)用。完全政策自付費(fèi)用和部分政策自付費(fèi)用由個(gè)人自付。
第三十條??參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：年度內(nèi)第一次住院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）300元；三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元；二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元；一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院1500元。年度內(nèi)二次及二次以上住院，按上述同類別醫(yī)院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。
參保人員異地住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的每次起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）300元，三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元，二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元，一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院1500元。其中，辦理了異地安置手續(xù)的人員在其登記備案的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)按參保地相關(guān)政策執(zhí)行。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員個(gè)人自負(fù)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)金額超過(guò)3000元以上的，不再由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第三十一條??參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的累計(jì)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以下的費(fèi)用個(gè)人自付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院、二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院、一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院分別為8%、10%、12%、14%；3萬(wàn)元以上，10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下的個(gè)人自付比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院、二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院、一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院分別為5%、7%、8%、9%。退休人員按以上自付比例的70%執(zhí)行。
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未超出所住醫(yī)院參保人年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)分段費(fèi)用結(jié)算。
第三十二條?一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診等醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十三條?門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院治療或死亡的，3天以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算。
第三十四條?參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)往市外住院治療的，須經(jīng)市內(nèi)具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院住院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人自付10%，余下部分再按本辦法相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第三十五條?戶口遷到外地或者在外地長(zhǎng)期生活并取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C的參保人員；用人單位成建制派駐異地工作的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)。
異地安置參保人員實(shí)行登記備案管理。異地安置參保人員應(yīng)在登記備案的統(tǒng)籌區(qū)選擇當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人住院及特殊病種門診治療醫(yī)院，且一年內(nèi)不得隨意更改。
異地安置人員未在登記備案的統(tǒng)籌區(qū)住院或在參保地住院而又未辦理取消異地安置手續(xù)的，住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關(guān)支付政策執(zhí)行。
第三十六條?參保人員因公出差或法定假期以及探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑所在地協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效原始單據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)及用人單位證明，其住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人自付20%，余下部分再按本辦法相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第三十七條??全面開(kāi)展異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算登記備案管理、費(fèi)用結(jié)算支付和醫(yī)療費(fèi)用清算等工作。住院醫(yī)療費(fèi)用未能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，省外住院的應(yīng)在出院后6個(gè)月內(nèi)、省內(nèi)住院的應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)攜相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
第三十八條?參保人員患惡性腫瘤等特殊病種，經(jīng)申請(qǐng)鑒定符合特殊病種門診條件并辦理了特殊病種門診核定手續(xù)的，其符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病種門診管理辦法由人社部門制定。
第三十九條?《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第五章??醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第四十條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按相關(guān)要求提出申請(qǐng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
凡未與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，不得開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。
第四十一條?參保人員因病需要治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的《株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和社會(huì)保障卡到協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四十二條?參保人員住院治療辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人帳戶金支付，個(gè)人帳戶金不足部分用現(xiàn)金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門制定。
第四十三條?參保人員使用社會(huì)保障卡內(nèi)的個(gè)人帳戶金結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店結(jié)算。
第四十四條?協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范服務(wù)行為，在保障基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。
第四十五條?加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，參保人員健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。完善社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用，相關(guān)部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的社區(qū)管理。
第六章??補(bǔ)充醫(yī)療保障
第四十六條?在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)行大病醫(yī)療互助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第四十七條?用人單位和個(gè)人辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助，并按時(shí)繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)。
第四十八條?大病醫(yī)療互助管理辦法和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法由人社部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。
第四十九條?用人單位可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，按有關(guān)規(guī)定列支。
鼓勵(lì)用人單位與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，采取多種方式提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五十條?積極探索以政府購(gòu)買其他醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療互助、醫(yī)療救助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等醫(yī)療保障管理服務(wù)。
第七章??醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第五十一條?市人社部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。
縣市區(qū)人社部門依職權(quán)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。
第五十二條?人社部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情況。
第五十三條?市、縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)，市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的安排積極承擔(dān)相應(yīng)工作：
（一）制訂醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系建立、中斷、轉(zhuǎn)移、接續(xù)、終止的操作規(guī)程，并監(jiān)督實(shí)施；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、稽核、征繳和醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、審核；
（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；
（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部審計(jì)和參保單位工資總額的審核；
（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)的簽訂，并對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（六）參與制訂醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用結(jié)算辦法；
（七）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作；
（八）國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。
第五十四條?財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出帳戶所需資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第五十五條?審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第五十六條?發(fā)改、衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)督、工商、民政、工會(huì)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第五十七條??切實(shí)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。
第八章??法律責(zé)任
第五十八條?違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。
第五十九條?國(guó)家工作人員在社會(huì)保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第六十條??違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第九章??附?則
第六十一條?市人社部門應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的管理規(guī)定與本辦法同步實(shí)施。
第六十二條?市人社部門應(yīng)根據(jù)上級(jí)規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，與市財(cái)政部門會(huì)商后，對(duì)用人單位和個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率、大病醫(yī)療互助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人帳戶金劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助最高支付限額、參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)及自負(fù)比例等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第六十三條?各縣市根據(jù)本辦法制定相關(guān)管理規(guī)定。
第六十四條?本辦法自2018年9月1日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理規(guī)定與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。如遇機(jī)構(gòu)調(diào)整，相應(yīng)職能由機(jī)構(gòu)改革后的相應(yīng)單位承擔(dān)。