?各市州醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
????????為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ瞎窠】禉?quán)益，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)決定在全省范圍內(nèi)開展2023年度醫(yī)療保
????????障基金飛行檢查?，F(xiàn)將《2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》印發(fā)你們。請按照方案要求，認(rèn)真做好人員選派、組織實(shí)施、落實(shí)整改等各項(xiàng)工作。
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青海省醫(yī)療保障局 青海省財(cái)政廳
????????青海省衛(wèi)生健康委
????????2023年8月9日
????????2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案
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????????為持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾“看病錢”“救命錢”，青海省醫(yī)療保障局、青海省財(cái)政廳、青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)決定在全省范圍內(nèi)組織開展2023年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
????????一、總體要求和目標(biāo)
????????以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，圍繞社會(huì)關(guān)注的醫(yī)?；鹗褂弥攸c(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查；堅(jiān)持依法依規(guī)，依照有關(guān)規(guī)定依法開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正；堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，通過飛行檢查摸清實(shí)際情況并總結(jié)形成有效的檢查經(jīng)驗(yàn)，與專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機(jī)銜接起來，努力做到檢查一個(gè)、規(guī)范一片，不斷深化醫(yī)保基金監(jiān)管工作；堅(jiān)持協(xié)調(diào)治理，認(rèn)真分析檢查發(fā)現(xiàn)的問題，屬制度層面的推動(dòng)制度完善，屬執(zhí)行層面的加強(qiáng)日常管理，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
????????今年飛行檢查的工作目標(biāo)：持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰?。
????????二、實(shí)施主體
????????2023年度醫(yī)療保障基金省內(nèi)飛行檢查工作由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合組織開展。
????????三、檢查時(shí)間
????????2023年度醫(yī)療保障基金省內(nèi)飛行檢查計(jì)劃于10月份啟動(dòng)，12月底結(jié)束。
????????四、檢查對象
????????全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保公司醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的縣區(qū)社保機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人員。飛行檢查組從每個(gè)被檢市州抽取或指定2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家零售藥店作為檢查對象，連同1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的縣（市、區(qū)）社保機(jī)構(gòu)（含商保經(jīng)辦）共同作為被檢單位，在飛行檢查啟動(dòng)會(huì)上公布。原則上既往已接受2022年度國家、省級飛檢的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對象，但有信訪舉報(bào)或線索指向除外。
????????檢查時(shí)間段為：2022年1月1日—2023年6月30日期間定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用和管理情況。
????????五、檢查內(nèi)容
????????（一）針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)部控制管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。重點(diǎn)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映比較突出的問題。
????????（二）針對定點(diǎn)零售藥店檢查。包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，進(jìn)銷存不符，全省統(tǒng)一的“云藥店”信息系統(tǒng)使用情況，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
????????（三）針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，對門診慢性病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等審核情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實(shí)情況等。
????????六、組織檢查程序
????????（一）檢查模式。采取“市州交叉互檢模式”，省醫(yī)療保障局隨機(jī)匹配參檢和被檢市州。八個(gè)市州各組建1個(gè)飛行檢查組，分兩個(gè)批次開展交叉檢查。每個(gè)批次檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)。
????????（二）檢查組構(gòu)成。飛行檢查組由檢查人員、督察員、聯(lián)絡(luò)員、第三方機(jī)構(gòu)人員組成，每組人數(shù)控制在40人左右，開展實(shí)地檢查前簽訂廉政和保密承諾書。
????????1.組長。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，由省醫(yī)療保障局指定1名市州分管醫(yī)保基金監(jiān)管稽核的處級干部擔(dān)任。副組長由市州根據(jù)工作需要安排，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。
????????2.檢查人員。檢查人員由市州財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門抽調(diào)20名左右醫(yī)療專家和相關(guān)專業(yè)人員，市州醫(yī)保部門從本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)中抽調(diào)10名左右業(yè)務(wù)骨干組成，其中有執(zhí)法資格人員不少于4名。第三方機(jī)構(gòu)每組配備不少于6名數(shù)據(jù)工程師和業(yè)務(wù)人員。
????????3.聯(lián)絡(luò)員。由參檢和被檢市州醫(yī)保部門各指定1名業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作。
????????4.督察員。由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委各抽調(diào)1名處級同志擔(dān)任，分別負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作。
????????（三）檢查方式。飛行檢查組在大數(shù)據(jù)篩查比對分析的基礎(chǔ)上，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題與被檢市州醫(yī)保部門和被檢單位進(jìn)行反饋、溝通，充分聽取被檢單位申訴，做出復(fù)核確認(rèn)，形成飛行檢查反饋報(bào)告，移交被檢市州醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)處理。
????????（四）后勤保障。檢查組食宿由被檢地統(tǒng)一安排。檢查組人員食宿費(fèi)、差旅費(fèi)由所在單位按照省內(nèi)出差規(guī)定報(bào)銷。檢查期間所需工作車輛、辦公用品等由第三方機(jī)構(gòu)予以保障。
????????七、工作步驟
????????（一）準(zhǔn)備階段（8月15日—10月15日）。
????????1.制定工作方案。明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。
????????2.數(shù)據(jù)篩查分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前調(diào)取指定范圍醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
????????3.開展動(dòng)員培訓(xùn)?，F(xiàn)場檢查前，組織全體檢查人員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策，強(qiáng)化檢查重點(diǎn)、職責(zé)分工、執(zhí)法程序、工作紀(jì)律等培訓(xùn)。
????????（二）檢查階段（10月15日—11月15日）。
????????1.實(shí)施現(xiàn)場檢查。飛行檢查組赴被檢市州開展現(xiàn)場檢查，召開進(jìn)點(diǎn)會(huì)，宣布被檢機(jī)構(gòu)名單，送達(dá)現(xiàn)場檢查通知書，按照程序開展工作。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查要核查比對HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
????????2.做好反饋移交。對發(fā)現(xiàn)的問題，在充分聽取并研判被檢機(jī)構(gòu)和被檢市州醫(yī)療保障部門意見建議的基礎(chǔ)上，形成客觀、公正的書面反饋報(bào)告，收集整理相關(guān)證據(jù)資料、明細(xì)數(shù)據(jù)等。反饋問題清單、反饋報(bào)告一式2份，一份報(bào)省醫(yī)療保障局，一份交被檢市州醫(yī)保局。
????????（三）處理階段（11月15日—12月31日）。
????????1.被檢市州醫(yī)保局在收到書面反饋報(bào)告后30個(gè)工作日內(nèi)，將處理決定和整改情況以書面形式報(bào)省醫(yī)療保障局，并抓好后續(xù)行政處罰、公開曝光等工作。
????????2.對涉嫌欺詐騙保的違法問題線索，移送同級公安部門。按照《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》要求，及時(shí)向紀(jì)檢監(jiān)察部門移送有關(guān)問題線索。
????????3.對各市州處理和整改情況，省醫(yī)療保障局將加強(qiáng)調(diào)度，適時(shí)組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改落實(shí)到位。
????????4.飛行檢查工作情況向省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委等單位進(jìn)行通報(bào)。
????????八、工作要求
????????（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市州醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門要充分認(rèn)識聯(lián)合開展醫(yī)療保障基金飛行檢查的重要意義，按照方案要求，精心選派人員，統(tǒng)籌做好各項(xiàng)工作，提升基金監(jiān)管隊(duì)伍能力水平。
????????（二）嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法。飛行檢查組要嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)保飛行檢查行為規(guī)范（試行）》等規(guī)章制度開展檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要查實(shí)查透，做到事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、有理有據(jù)，確保飛行檢查取得實(shí)效。
????????（三）嚴(yán)肅后續(xù)處理。要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛行結(jié)果協(xié)同運(yùn)用與部門聯(lián)動(dòng)處罰作用。對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰。
????????（四）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。飛行檢查組嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神以及省委、省政府若干措施，自覺遵守政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、保密紀(jì)律、工作紀(jì)律，不得影響被檢單位正常的工作秩序，嚴(yán)禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財(cái)物、宴請等。
????????青海省醫(yī)療保障局辦公室
????????2023年8月21日印發(fā)