??? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》要求，我局草擬了《宿遷市基本醫(yī)療保障辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會(huì)征求意見。公眾可以在2023年11月4日前，通過一下兩種方式提出意見：
一、通過信函方式將意見寄至：宿遷市洪澤湖路156號(hào)，市便民方舟1號(hào)樓11樓1107室，并在信函上注明“宿遷市基本醫(yī)療保障辦法”字樣；
二、通過電子郵件將意見發(fā)送至sqyibaoju@163.com,??聯(lián)系人：邱敏，聯(lián)系電話：84368307。
宿遷市醫(yī)療保障局
2023年10月25日
宿遷市醫(yī)療保障辦法（征求意見稿）
第一章??總則
第一條??為了進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理和服務(wù)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的參?；I資、待遇支付、基金管理、醫(yī)藥管理、公共服務(wù)以及相關(guān)監(jiān)督管理活動(dòng)適用本辦法。
第三條??醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)公平性和均衡性。
第四條??本市建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條??市人民政府健全完善市醫(yī)療保障工作聯(lián)席會(huì)議制度，貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于醫(yī)療保障工作的重大決策部署，統(tǒng)籌解決醫(yī)療保障政策執(zhí)行過程中的重大問題，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
縣（區(qū)）人民政府建立健全醫(yī)療保障工作部門協(xié)同機(jī)制，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障工作，組織單位和個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保證醫(yī)療保障基金安全完整和有效運(yùn)行。開發(fā)區(qū)（園區(qū)）、旅游度假區(qū)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照市人民政府規(guī)定的職責(zé)，做好本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理有關(guān)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處按規(guī)定做好醫(yī)療保障管理工作。
村（居）民委員會(huì)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第六條??醫(yī)療保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)，承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)的具體事務(wù)。
衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、稅務(wù)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)、人力資源和社會(huì)保障、教育、市場(chǎng)監(jiān)督管理、公安、發(fā)改、審計(jì)、退役軍人事務(wù)、銀保監(jiān)等部門按照各自職責(zé)，負(fù)責(zé)相關(guān)的醫(yī)療保障工作。
第二章??醫(yī)療保障體系
第一節(jié)??基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第七條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。
第八條??職工應(yīng)當(dāng)參加我市職工醫(yī)保。鼓勵(lì)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工醫(yī)保。
具有我市戶籍且未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
長(zhǎng)期居住在我市的外地居民，且未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑我市居住證可以參加居民醫(yī)保。
參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條??參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。參加居民醫(yī)保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫(yī)保參保登記。
用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保參保登記，自用工之日起三十日內(nèi)為職工向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保參保登記。用人單位的醫(yī)療保障登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記，個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校代收代繳。被認(rèn)定為資助參保救助對(duì)象的學(xué)生，可以選擇參加認(rèn)定地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十條??用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位職工工資總額、職工工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)按月申報(bào)，足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，并依法履行代扣代繳義務(wù)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的8%（含生育保險(xiǎn)1%），職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的2%。
靈活就業(yè)人員可以按月繳納或者定期繳納方式，按照繳費(fèi)基數(shù)的9%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。
參保人員繳費(fèi)基數(shù)按照社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行，繳費(fèi)費(fèi)率的調(diào)整按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條??居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入等情況提出方案，報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。
居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期為每年的第四季度，參保人員應(yīng)當(dāng)在集中繳費(fèi)期內(nèi)一次性繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)。城鄉(xiāng)居民在非集中繳費(fèi)期繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)一次性足額繳納個(gè)人全年繳費(fèi)部分。持有我市居住證選擇參加我市居民醫(yī)保的，按照我市城鄉(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
第十二條??靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在待遇享受期開始前重復(fù)繳費(fèi)或者死亡的，終止相關(guān)參保關(guān)系的同時(shí)，本人、繼承人可以申請(qǐng)辦理退費(fèi)。
第十三條??參保人員按照規(guī)定享受住院、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。相關(guān)待遇分別由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等基本醫(yī)?；鹬Ц?。
職工醫(yī)?；鹩陕毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道藥品、住院等統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶用于支付參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶和職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇不重復(fù)享受。
居民醫(yī)保基金全部由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成。居民醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道藥品、和住院統(tǒng)籌等待遇。符合國(guó)家和省有關(guān)政策生育的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定報(bào)銷。
第十四條?基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄（以下簡(jiǎn)稱目錄）規(guī)定。其中甲類費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金保障范圍，乙類費(fèi)用由參保人員按照規(guī)定自付一定比例費(fèi)用之后納入統(tǒng)籌基金保障范圍，丙類費(fèi)用、目錄外費(fèi)用以及超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金保障范圍。乙類費(fèi)用個(gè)人先行自付比例由市醫(yī)保部門確定并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金保障范圍住院、門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)之上的，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照有關(guān)支付比例支付。年度支付金額不得超過最高支付限額。
第十五條??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6.國(guó)家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
第十六條?職工自用人單位為其足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)到賬的次日起，享受職工醫(yī)保待遇。生育保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后發(fā)生欠費(fèi)，自欠費(fèi)當(dāng)月起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，視同連續(xù)參保，連續(xù)享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，欠費(fèi)期間不享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起第三個(gè)月享受職工醫(yī)保待遇。參保繳費(fèi)后中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，連續(xù)享受待遇；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月續(xù)繳的，按照首次參保繳費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其職工醫(yī)保待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條??職工依法辦理退休手續(xù)、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)，參加職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限（包含按照國(guó)家規(guī)定認(rèn)可的視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性滿二十五年、女性滿二十年的，按照規(guī)定享受退休人員職工醫(yī)保待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員職工醫(yī)保待遇，繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工醫(yī)保待遇，也可以按照規(guī)定一次性繳納至規(guī)定年限后享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)仍未辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)且未繳費(fèi)的，不得再辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。
第十八條??個(gè)人賬戶依規(guī)按比例劃撥，但按照本辦法第十七條規(guī)定選擇一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間不予劃撥。
第十九條??城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)期按時(shí)繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，自下一年度1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒90天內(nèi)繳費(fèi)自出生之日起享受待遇。
高等院校、職業(yè)院校（含技工院校）學(xué)生由學(xué)校集中代辦繳費(fèi)后，自下一年度1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。新生自開學(xué)之日起享受居民醫(yī)保待遇。
上一年度正常參保繳費(fèi)的居民或者新生兒，未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇；上一年度未正常參保繳費(fèi)或者首次參保的居民，未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起第三個(gè)月享受居民醫(yī)保待遇。
第二十條?參保人員連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，按照本辦法第十六條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條?參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保參保關(guān)系暫停的，原居民醫(yī)保待遇繼續(xù)享受。
第二十二條?退役軍人、高等院校和職業(yè)院校（含技工院校）畢業(yè)生等在退役、畢業(yè)等當(dāng)年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)待遇等待期，刑滿釋放人員在釋放6個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不設(shè)待遇等待期。
第二十三條?職工醫(yī)保參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，基本醫(yī)保關(guān)系可以按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。在省外參加職工醫(yī)保的人員到我市就業(yè)，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的認(rèn)定和繳費(fèi)年限計(jì)算，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條??鼓勵(lì)引導(dǎo)法定勞動(dòng)年齡段已參加本市居民醫(yī)保的參保人員轉(zhuǎn)換參加職工醫(yī)保，參加本市居民醫(yī)保的參保年限，原則上按照每參加1年居民醫(yī)保折抵3個(gè)月職工醫(yī)保參保年限折算。
第二十五條??參保人員出國(guó)定居、死亡的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)終止參保關(guān)系。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國(guó)定居、死亡，參保關(guān)系終止的，本人、繼承人可以申請(qǐng)一次性支取個(gè)人賬戶余額。
第二節(jié)??大病保險(xiǎn)
第二十六條??大病保險(xiǎn)包括職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)。根據(jù)省統(tǒng)一安排，推動(dòng)職工大病保險(xiǎn)與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度整合。
第二十七條??參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按照規(guī)定參加大病保險(xiǎn)。居民大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年籌集的居民醫(yī)保基金中直接劃撥。職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和模式、居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障部門按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定提出方案，報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。
第二十八條??參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院、特殊病種門診等醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金和個(gè)人按照規(guī)定比例共同承擔(dān)。
大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額，由市醫(yī)療保障部門按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定。居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于上一年度本市居民人均可支配收入的50%。
第三節(jié)??醫(yī)療救助
第二十九條?健全醫(yī)療救助制度，公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括：
1.特困供養(yǎng)人員；
2.最低生活保障家庭成員；
3.困境兒童；
4.符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象；
5.享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工；
6.設(shè)區(qū)的市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工；
7.低保邊緣家庭成員；
8.支出型困難家庭中的大重病患者；
9.臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者；
10.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二級(jí)以上重度殘疾人；
11.市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第三十條??落實(shí)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，對(duì)其中的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工等全額資助參保。
醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)保障后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障范圍的的醫(yī)療費(fèi)用，按照救助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障會(huì)財(cái)政等部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金籌集情況和醫(yī)療救助對(duì)象類別等提出方案，并報(bào)經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。
第三十一條??建立健全疾病應(yīng)急救助制度，對(duì)需要急救但身份不明或者無力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助。發(fā)生的急救費(fèi)用由疾病應(yīng)急救助基金按照規(guī)定支付。
第四節(jié)??其他醫(yī)療保障
第三十二條??鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位為職工繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不超過職工工資總額百分之五的部分，按照規(guī)定在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。
第三十三條??積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)用人單位為職工購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
引導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)面向所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等限制投保條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤，體現(xiàn)普惠公益導(dǎo)向和便捷理賠原則，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶余額購(gòu)買符合本條第二款規(guī)定的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
第三十四條??支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展。鼓勵(lì)工會(huì)等群團(tuán)組織開展醫(yī)療互助。
鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量通過捐贈(zèng)、設(shè)立基金、志愿服務(wù)等方式開展慈善醫(yī)療救助。
第三十五條??本市實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金、服務(wù)保障。
市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門就建立完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集、失能評(píng)估、保障范圍、待遇支付、監(jiān)督管理等制度提出方案，并報(bào)經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。
第三章?基金管理
第三十六條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。醫(yī)?；饘?shí)行專戶管理。全市依法統(tǒng)一編制年度預(yù)算、決算，按照規(guī)定程序報(bào)批后下達(dá)縣、區(qū)執(zhí)行。
第三十七條?稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十八條?縣、區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入全額繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)后，劃轉(zhuǎn)至市級(jí)財(cái)政專戶。縣、區(qū)應(yīng)當(dāng)將財(cái)政補(bǔ)助部分及時(shí)上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。
第三十九條??市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，上年末基金累計(jì)備份能力超6個(gè)月的，可向各縣、區(qū)預(yù)撥1個(gè)月的預(yù)付金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)付。
第四十條??縣、區(qū)應(yīng)當(dāng)完成年度預(yù)算收支計(jì)劃，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，各縣、區(qū)未按年度預(yù)算完成征收計(jì)劃，形成的基金缺口，由地方財(cái)政補(bǔ)足。因中央和省重大政策調(diào)整，導(dǎo)致基金缺口的，經(jīng)市醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門會(huì)商，報(bào)經(jīng)市醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議審議通過后，由累計(jì)結(jié)余列支。
第四十一條??基金累計(jì)結(jié)余連續(xù)2年處于過多狀態(tài)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、提高待遇水平，控制基金累計(jì)結(jié)余率。
當(dāng)期基金收不抵支的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整結(jié)算方式、待遇政策，強(qiáng)化支出管理，控制支出增長(zhǎng)，確?；鹗罩胶狻?
第四章??醫(yī)藥管理
第四十二條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估，經(jīng)評(píng)估符合規(guī)定條件并協(xié)商談判達(dá)成一致的，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保協(xié)議），確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布。
醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。對(duì)不再符合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件、嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議或者發(fā)生重大違法違規(guī)行為等的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議、依法處理。
第四十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評(píng)估、監(jiān)測(cè)機(jī)制。
第四十四條??參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)差額計(jì)算；由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)不再計(jì)算。
第五章?公共服務(wù)
第四十五條??實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，并且向社會(huì)公開。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人社社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)參保登記等服務(wù)事項(xiàng)一站辦理、聯(lián)合辦理。
第四十六條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門，在各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，提供一站式醫(yī)療保障公共服務(wù)；建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）基層醫(yī)療保障公共服務(wù)站點(diǎn)，提供便利可及的醫(yī)療保障公共服務(wù)。
醫(yī)療保障公共服務(wù)應(yīng)當(dāng)推行新型服務(wù)方式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理；同步提供傳統(tǒng)服務(wù)方式，加強(qiáng)適老化和無障礙設(shè)施建設(shè)，滿足多樣化辦事需求。
第四十七條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提供參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、基金撥付等醫(yī)療保障公共服務(wù)，做好協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控和結(jié)算管理等工作。
第四十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費(fèi)用一單制直接結(jié)算機(jī)制。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；有其他特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工、零星報(bào)銷。
第四十九條??參保人員異地就醫(yī)的，按照省規(guī)定的條件、程序、待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，及時(shí)預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地轉(zhuǎn)診服務(wù)。
第五十條??參保人員可以在出院后?2?年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷；超過?2?年的，按照規(guī)定報(bào)銷比例的?50%執(zhí)行。
第六章?監(jiān)督管理
第五十一條??醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)、用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況開展監(jiān)督檢查，對(duì)與醫(yī)保基金支付范圍相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)?；鸬男袨?。
稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位繳費(fèi)情況的檢查。公安、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，做好相關(guān)監(jiān)督管理工作。
財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，依法對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理等情況實(shí)施監(jiān)督。
?第五十二條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的稽查審核，發(fā)現(xiàn)被檢查對(duì)象存在違反醫(yī)保協(xié)議行為的，按照醫(yī)保協(xié)議予以處理。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章的應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。拒不改正或者依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障部門處理的，及時(shí)移交醫(yī)療保障部門處理。
?第五十三條???市醫(yī)療保障部門對(duì)全市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管實(shí)施指導(dǎo)，可以根據(jù)監(jiān)管工作需要組織縣、區(qū)交叉執(zhí)法檢查，也可以直接查處各縣、區(qū)屬地的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
第五十四條??醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，推進(jìn)監(jiān)督管理信息化建設(shè)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂脤?shí)施智能監(jiān)控。
第五十五條??鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與醫(yī)保基金監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。
醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)、投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密；對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。
第七章????附則
第五十六條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥比例、支付方式等重要事項(xiàng)的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五十七條??本辦法自2024年1月1日起施行。2021年1月1日實(shí)施的《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。
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《宿遷市基本醫(yī)療保障辦法》草案背景解讀?
一、制定背景
為了進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理和服務(wù)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省醫(yī)療保障條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
二、基本原則
醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)公平性和均衡性。
三、制定主要內(nèi)容
《意見》共分四個(gè)部分，主要內(nèi)容如下：
1.總則。內(nèi)容包括：目的、適用、原則、總綱、職責(zé)。
2.醫(yī)療保障體系共分四節(jié)
第一節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)共19條，內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及待遇政策內(nèi)容。
第二節(jié)大病保險(xiǎn)共3條，內(nèi)容包括職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)的籌資及待遇政策內(nèi)容。
第三節(jié)醫(yī)療救助共3條，內(nèi)容包括醫(yī)療救助對(duì)象及救助政策。
第四節(jié)其他醫(yī)療保險(xiǎn)共3條，內(nèi)容包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等內(nèi)容。
3.醫(yī)保管理共四大方面，19條。
基金管理共5條，內(nèi)容包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。
醫(yī)藥管理共3條，內(nèi)容包括：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)后，經(jīng)評(píng)估符合規(guī)定條件并協(xié)商談判達(dá)成一致的，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。
公共服務(wù)共6條，內(nèi)容包括：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)參保登記等服務(wù)事項(xiàng)一站辦理、聯(lián)合辦理。
監(jiān)督管理共5條，內(nèi)容包括：醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)、用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況開展監(jiān)督檢查，依法查處違法使用醫(yī)?；鸬男袨?。
4.附則共2條，內(nèi)容包括：政策調(diào)整依據(jù)、文件有效期及原文件廢止情況。