為貫徹落實2021年省《政府工作報告》和《山西省委山西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》決策部署，按照省醫(yī)保局、省財政廳、國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2021〕14號）要求，現(xiàn)就做好2021年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作通知如下：
??一、提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)
??（一）提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)。2021年，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達到580元。按照中央和省市財政補助政策，具體補助標(biāo)準(zhǔn)為：
??享受西部政策的平魯區(qū)各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)為：中央財政補助464元，省級財政補助58元，市、縣兩級財政補助各29元；其他一般縣（市、區(qū)）各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)為：中央財政補助348元，省級財政補助116元，市、縣兩級財政補助各58元。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應(yīng)于8月前全部到位。
??進一步放開參加居民醫(yī)保的戶籍限制，對持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給與補助。
??（二）同步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。2021年預(yù)收2022年度的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)同步提高40元，達到每人每年320元。
??（三）同步提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。2021年起，大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為100元。
??二、健全待遇保障機制
??做好醫(yī)療保障待遇清單落地工作，樹立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。進一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。全面落實城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌政策和門診慢性病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并做好待遇銜接。全面實施高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案，深化“兩病”門診用藥保障機制。
??鞏固大病保險保障水平和救助制度。大病保險繼續(xù)對特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。完善全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，分類資助特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群眾參加居民醫(yī)保，根據(jù)實際合理確定救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。
??進一步規(guī)范待遇享受等待期(以下簡稱“等待期”），對居民醫(yī)保在集中參保期內(nèi)參保的、在職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體，不設(shè)等待期。其他補繳人員，斷繳1年以內(nèi)的，等待期3個月；斷繳1年以上的，等待期6個月。個人需全額補繳當(dāng)年度個人繳費部分及各級財政補助資金。
??三、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
??進一步鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,按照市委、市政府的統(tǒng)一部署,優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策,逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。完善三重制度綜合保障政策,分類落實好脫貧人口各類醫(yī)療保障待遇，過渡期內(nèi)持續(xù)抓好過度保障治理,清理存量過度保障政策。
??建立防范化解因病返貧致貧長效機制，做好高額費用負擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，及時將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實醫(yī)療救助政策。要統(tǒng)籌完善托底保障措施，完善門診慢性病、特殊疾病救助保障制度，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，探索給予傾斜救助。
??四、加強醫(yī)保支付管理
??貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》以及《山西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入細則（試行）》相關(guān)規(guī)定，進一步簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點準(zhǔn)入工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。學(xué)習(xí)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗,著力推進醫(yī)保支付方式改革，推動DIP付費實現(xiàn)實際付費，并完善改進調(diào)整長效機制。完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強醫(yī)保目錄管理,嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》,嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》,貫徹落實《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)和我省實施意見,健全談判藥品落地監(jiān)測機制,完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理。
??五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理
??全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展和醫(yī)用耗材分類集中采購的實施意見》(晉政辦發(fā)〔2021〕45號),做好國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果的落地實施工作,積極組織開展市級藥品耗材集中帶量采購工作,同步落實醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策措施,做好采購協(xié)議期滿后的接續(xù)工作,推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展,積極探索推進醫(yī)用耗材分類集中采購,完善帶量采購中標(biāo)同類藥品醫(yī)保報銷限價覆蓋范圍，引導(dǎo)藥品耗材價格回歸合理水平,有效減輕群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)。
??不斷完善醫(yī)療服務(wù)項目價格審核機制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)項目價格。積極開展公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格評估，根據(jù)評估結(jié)果開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。
??六、加強基金監(jiān)督管理
??開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳培訓(xùn),完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管制度,推進基金監(jiān)管制度體系改革。持續(xù)開展全覆蓋監(jiān)督檢查和對定點醫(yī)藥機構(gòu)的抽查復(fù)查,聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保問題和嚴(yán)重違法違規(guī)行為,實施重點整治,推進專項行動和日常監(jiān)管向縱深發(fā)展。健全完善舉報獎勵機制，加大媒體曝光力度,營造維護基金安全的良好氛圍。加強基金運行預(yù)警分析和監(jiān)管,確?；鹗罩胶?。
??夯實市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)，在貫徹落實全省統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，完善職工門診共濟保障機制，逐步統(tǒng)一職工普通門診統(tǒng)籌和職工大額疾病政策。逐步推進醫(yī)療救助管理層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
??結(jié)合新冠肺炎疫情影響,加強基金收支運行分析,開展基金使用績效評價,完善收支預(yù)算管理,健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預(yù)測分析。
??七、加強醫(yī)保公共管理服務(wù)
??繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用結(jié)算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費用全國清算工作,及時結(jié)算新冠疫苗及接種費用。全面落實《朔州市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》,推動醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。推進醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口和服務(wù)示范點建設(shè)。增強基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力,推進醫(yī)療保障公共服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè),適當(dāng)探索政府購買服務(wù)等方式,加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的管理服務(wù)。推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺等有效銜接,堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能服務(wù)方式創(chuàng)新并行,提高線上服務(wù)適老化水平,優(yōu)化線下服務(wù)模式,保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務(wù)。
??適應(yīng)平臺經(jīng)濟、共享經(jīng)濟等新經(jīng)濟、新業(yè)態(tài)發(fā)展,完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。推動公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制,加強人員信息比對和共享,防止“漏報”、跟進“斷?！?、核實“停?！?實現(xiàn)參保信息動態(tài)更新。協(xié)同稅務(wù)部門優(yōu)化社會保險費征收系統(tǒng),防止同一參保人在同一時間段內(nèi)重復(fù)繳納醫(yī)保費。強化全面參保計劃中縣（市、區(qū)）黨委、政府責(zé)任,壓實鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級人民政府參保征繳責(zé)任,增強全民參保意識,確保應(yīng)保盡保。堅持線上與線下結(jié)合,推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進高頻醫(yī)保服務(wù)事項跨省通辦。
??優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，逐步將有條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，在加快完善異地就醫(yī)結(jié)算制度的同時，探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制。按照全省統(tǒng)一要求，醫(yī)療保障信息平臺要完全融入全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,優(yōu)化完善運維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理和信息共享,加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼落地應(yīng)用。
??八、做好組織實施
??要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作,切實加強組織保障,壓實工作責(zé)任,確保各項政策措施落地見效。要強化服務(wù)意識,優(yōu)化服務(wù)方式,更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。要進一步加大政策宣傳力度,普及醫(yī)療保險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念,增強群眾參保繳費意識,合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各級醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制,做好基金運行評估和風(fēng)險監(jiān)測,制定工作預(yù)案,遇到重大情況要及時按要求報告。