各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)醫(yī)療保障局，航空港區(qū)組織人事部,省醫(yī)療保障服務(wù)中心：
??? 根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號(hào)）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)）等要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)管理，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)?；疬\(yùn)行安全可持續(xù)，現(xiàn)就開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱按病種付費(fèi)）管理工作提出如下意見(jiàn)：
??? 一、目標(biāo)任務(wù)
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，落實(shí)國(guó)家及省醫(yī)療保障工作安排部署,有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理工作。2025年1月起，各統(tǒng)籌地區(qū)要將本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索將跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理。不斷完善符合我省實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)生動(dòng)力，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
??? 二、結(jié)算清算流程
??? （一）按照屬地管理原則執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付政策。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員時(shí)，要提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，住院費(fèi)用符合當(dāng)?shù)匕床》N付費(fèi)范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地按病種付費(fèi)規(guī)定，做到應(yīng)結(jié)盡結(jié)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鄭州市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行鄭州市的按病種付費(fèi)政策，其中駐鄭省管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)（含省直）域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，執(zhí)行所在地按病種付費(fèi)政策，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
??? （二）有序開(kāi)展月度醫(yī)保資金預(yù)撥和預(yù)結(jié)算。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求向省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解異地就醫(yī)結(jié)算資金。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用按照一定比例預(yù)撥至就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付至域內(nèi)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金運(yùn)行壓力。
??? （三）按時(shí)完成年終清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成本地按病種付費(fèi)年度清算后，及時(shí)開(kāi)展異地就醫(yī)住院費(fèi)用清算工作。清算結(jié)果按時(shí)回傳至省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，并報(bào)送省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地居民醫(yī)保預(yù)留資金、職工醫(yī)保上解資金與清算結(jié)果、月度預(yù)付總金額進(jìn)行軋差后，按規(guī)定完成年終清算。
??? （四）建立健全協(xié)同機(jī)制。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)要在問(wèn)題反饋、費(fèi)用報(bào)銷、基金撥付、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)協(xié)同配合，建立健全閉環(huán)管理工作機(jī)制，形成工作合力。
??? 三、審核監(jiān)管
??? （一）強(qiáng)化異地就醫(yī)住院費(fèi)用審核。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)按病種結(jié)算費(fèi)用納入審核范圍，審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地按病種付費(fèi)要求一致。要建立初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用隨機(jī)抽查進(jìn)行復(fù)審，審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用追溯沖減省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好內(nèi)部審核，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。
??? （二）完善異地就醫(yī)費(fèi)用考核評(píng)價(jià)機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)按病種付費(fèi)管理情況納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約考核范圍，及時(shí)更新完善履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)體系，增加異地就醫(yī)人次人頭比、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、直接結(jié)算率、DRG基礎(chǔ)病組（DIP基層病種）收治率等評(píng)價(jià)指標(biāo)?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金返還、醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)確定等掛鉤。
??? （三）定期開(kāi)展運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按月或按季度開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治異地就醫(yī)人員的次均住院費(fèi)用及漲幅、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例等指標(biāo)的運(yùn)行分析，要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相同疾病本地和異地就醫(yī)人員的費(fèi)用差異，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)落實(shí)，強(qiáng)化源頭治理，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。
??? （四）加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)督管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)要把省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等的工作內(nèi)容。積極與參保地醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，配合參保地對(duì)直接結(jié)算及手工報(bào)銷中的疑似違規(guī)費(fèi)用、參保人欺詐騙保行為等及時(shí)進(jìn)行核查處置。
??? 四、配套措施
??? (一)加快信息系統(tǒng)建設(shè)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，完成醫(yī)保信息平臺(tái)改造、結(jié)算信息上傳等工作，做好智能審核與異地就醫(yī)系統(tǒng)對(duì)接，提升省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算清算、審核監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)分析等精細(xì)化、智能化管理水平。
??? (二)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。2025年起，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本地就醫(yī)和異地就醫(yī)分項(xiàng)分類做好醫(yī)保基金總額預(yù)算，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，結(jié)合省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)運(yùn)行分析情況，對(duì)省內(nèi)異地費(fèi)用支出達(dá)到預(yù)算上限值的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通反饋，采取有效措施，遇有重大問(wèn)題要及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。
??? (三)建立定期調(diào)度機(jī)制。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)劃協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。建立定期調(diào)度工作機(jī)制，督促各統(tǒng)籌地區(qū)加快推進(jìn)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)工作。
??? 五、工作要求
??? （一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，保證工作質(zhì)量，提高工作效率，確保改革落細(xì)落實(shí)。
??? （二）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，做好政策銜接。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)有序開(kāi)展工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)匕床》N付費(fèi)和異地就醫(yī)情況制定出臺(tái)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦規(guī)程。
??? （三）加強(qiáng)政策宣傳，營(yíng)造良好氛圍。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理社會(huì)關(guān)注度高，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)政策解讀和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要及時(shí)宣傳改革進(jìn)展和成效，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。
??? 本意見(jiàn)自2025年1月1日起施行。 ????????????????????????????
2024年12月13日