魯衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕15號
各市衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局），委屬有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)有關(guān)單位：
???? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我省醫(yī)院評審管理，規(guī)范評審行為，推動醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升，我委在總結(jié)前期醫(yī)院評審工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號）、《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)<中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法>的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號）等相關(guān)工作要求，制定了《山東省三級醫(yī)院評審辦法（暫行）》和《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（暫行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
???? 附件：1.省醫(yī)院評審辦公室成員名單
???? 2.省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室成員名單
山東省衛(wèi)生健康委員會
2021年12月9日
（信息公開形式：主動公開）
山東省三級醫(yī)院評審辦法（暫行）
第一章 總 則
第一條?為做好我省三級醫(yī)院評審工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》和國家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)法規(guī)和規(guī)定，制定本辦法。
第二條?三級醫(yī)院評審是省級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對三級醫(yī)院規(guī)劃任務(wù)完成等情況進(jìn)行評價，確定醫(yī)院等次的過程。
第三條?三級醫(yī)院評審應(yīng)堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效等開展全面評價，體現(xiàn)以人民健康為中心的理念。
第四條?按照國家衛(wèi)生健康行政部門制定的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》，結(jié)合衛(wèi)生健康工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實際等，制定山東省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，報國家衛(wèi)生健康行政部門備案后發(fā)布執(zhí)行。
第二章?評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第五條?省級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)全省三級醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院評審。組建省醫(yī)院評審辦公室。
第六條?省醫(yī)院評審辦公室職責(zé)：
（一）研究制定全省三級醫(yī)院評審的政策、標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則；
（二）研究制定全省三級醫(yī)院評審工作制度、工作程序、工作紀(jì)律等；
（三）組建并管理省級醫(yī)院評審專家?guī)?，開展評審專家培訓(xùn)；
（四）指導(dǎo)全省三級醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，研究確定評審結(jié)論；
（五）研究提出降低或撤銷三級醫(yī)院等次等重大事項的建議；
（六）對全省三級醫(yī)院評審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；
（七）完成省級衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他事項。
第七條?評審專家承擔(dān)以下義務(wù)：
（一）接受評審培訓(xùn)，服從評審安排，在規(guī)定的時間內(nèi)按照評審要求和評審程序，客觀公正完成承擔(dān)的評審工作；
（二）承擔(dān)醫(yī)院評審相關(guān)工作咨詢等；
（三）嚴(yán)格遵守保密等規(guī)定；
（四）對本人提出的評審意見負(fù)責(zé)；
（五）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他義務(wù)。
第三章?評審申請與受理
第八條?山東省轄區(qū)內(nèi)具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的三級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃及其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的類別等申請開展相應(yīng)類別、等次的醫(yī)院評審。
第九條?醫(yī)院評審周期為4年。
第十條?新建三級醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別變更為三級的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可申請首次評審。
第十一條?首次申請評審的三級醫(yī)院應(yīng)提前6個月提出評審申請，申請復(fù)審的三級醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個月提出評審申請。
醫(yī)院在等級標(biāo)牌有效期到期前未申請的，視為放棄評審申請，等次認(rèn)定為未定等。
第十二條?三級醫(yī)院評審申請材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（一）評審申請書等申請材料；
（二）評審周期內(nèi)未發(fā)生違反評審標(biāo)準(zhǔn)前置要求的審查意見；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
（四）其他需要特殊說明的材料。
第十三條?省級衛(wèi)生健康行政部門對三級醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照省級衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正后符合要求的，省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)做出予以受理的決定。
（三）經(jīng)查證存在評審周期內(nèi)發(fā)生違反評審標(biāo)準(zhǔn)前置要求情況的，省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)做出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。
（四）有下列情形之一的，不予受理：
1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，申請醫(yī)院不符合醫(yī)院級別要求的；
2.醫(yī)院評審結(jié)論為不合格，整改期限未到的；
3.延期評審決定未到期的；
4.申報材料弄虛作假的；
5.接到省級衛(wèi)生健康行政部門補(bǔ)正材料通知，逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的。
第十四條?省級衛(wèi)生健康行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院發(fā)出評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。
第四章?評審的實施
第十五條?省級衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第十六條?評審專家與被評審醫(yī)院存在利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向省級衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由省級衛(wèi)生健康行政部門做出決定。
第十七條?三級醫(yī)院評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評價等方面的綜合評審。
第十八條?書面評價包括：
（一）評審申請材料；
（二）評審周期內(nèi)重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）公立醫(yī)院績效考核結(jié)果；
（四）職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；
（五）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第十九條 醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價包括：
（一）資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)；
（二）醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)；
（三）重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)；
（四）單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)；
（五）重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)；
（六）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十條?現(xiàn)場評價包括：
（一）醫(yī)院功能與任務(wù)情況；
（二）臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理情況；
（三）醫(yī)院管理情況；
（四）醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)核查；
（五）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十一條?評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)完成評審工作報告，提交省級衛(wèi)生健康行政部門。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評價等結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題。
第二十二條? 省級衛(wèi)生健康行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)由省級衛(wèi)生健康行政部門以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案。
被評審的醫(yī)院對評審結(jié)論有異議的，可在接到評審結(jié)論后一個月內(nèi)，向國家衛(wèi)生健康行政部門提出復(fù)核評審的書面申請，并提交有關(guān)材料和充分的理由。
第二十三條?與評審工作有關(guān)的各種原始材料存檔保存至少4年。
第五章?評審結(jié)論
第二十四條?三級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、丙等、不合格。
第二十五條?三級醫(yī)院評審結(jié)論確定實行賦分制。
第二十六條?省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為不合格的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向省級衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審。
第二十七條?再次評審結(jié)論分為丙等或者不合格。
醫(yī)院未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審結(jié)論為不合格的按照“未定等”管理。
第二十八條?省級衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第二十九條?省級衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十條?三級甲等、乙等、丙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)按照國家衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一格式要求制作的等級標(biāo)牌。
第三十一條?等級標(biāo)牌的有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。
第三十二條?三級醫(yī)院在等級標(biāo)牌有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向省級衛(wèi)生健康行政部門書面報告，由省級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)論是否有效。
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權(quán)、管理權(quán)及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設(shè)置等發(fā)生重大變更的；
（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)水平的情形的。
省級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；省級衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。
第六章?監(jiān)督管理
第三十三條?衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分，取消有關(guān)評審專家評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第三十四條?醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違紀(jì)、違規(guī)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律，采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；
（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（四）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十五條?醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）提供不真實數(shù)據(jù)，虛報、瞞報、偽造、篡改統(tǒng)計資料；
（三）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（四）以評審為借口盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（五）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十六條?醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一的，省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回等級標(biāo)牌：
（一）醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴(yán)重缺陷的；
（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務(wù)等政府指令性任務(wù)的；
（四）未按規(guī)定報告醫(yī)院變更有關(guān)事項或申請?zhí)崆霸u審的。
（五）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十七條?三級醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法、依紀(jì)給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第三十八條?省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)報送國家衛(wèi)生健康行政部門。
第七章?附?則
第三十九條?中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院的評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第四十條?二級及以下醫(yī)院評審工作由各市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)，相關(guān)評審要求可參照本辦法制定。
第四十一條?本辦法由省級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十二條?本辦法自2022年1月8日施行，有效期至2024年1月7日。
山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（暫行）
第一章? 總? 則
第一條 ?為促進(jìn)我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院，下同）突出特色、提高療效，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章，制定本辦法。
第二條 ?中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和評審標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，確定醫(yī)院等次的過程。
第三條? 全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 ?中醫(yī)醫(yī)院評審應(yīng)堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、臨床療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理等開展全面評價，體現(xiàn)以人民健康為中心的理念
第五條 ?各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門結(jié)合國家和我省中醫(yī)藥政策及工作重點(diǎn)等，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，并報國家中醫(yī)藥管理局備核準(zhǔn)后執(zhí)行。
第六條 ?中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 ?通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、臨床療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系。
第二章? 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條 ?省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負(fù)責(zé)全省中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，設(shè)立省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室，負(fù)責(zé)我省中醫(yī)醫(yī)院評審工作的具體實施。
第九條 ?市、縣級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門成立本轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院評審組織，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。
第十條 ?三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負(fù)責(zé)具體實施。二級和一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負(fù)責(zé)具體實施。
第十一條 ?省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室職責(zé)：
（一）組織實施全省中醫(yī)醫(yī)院評審工作，研究制定評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則附加條款及分等標(biāo)準(zhǔn)；
（二）研究制定全省中醫(yī)醫(yī)院評審工作制度、程序、紀(jì)律等；
（三）組建和管理省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)欤_展評審專家培訓(xùn)；
（四）指導(dǎo)全省三級中醫(yī)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，研究確定評審結(jié)論；
（五）研究提出降低或撤銷三級中醫(yī)醫(yī)院等次等重大事項的建議；
（六）對全省三級中醫(yī)醫(yī)院評審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；
（七）完成國家中醫(yī)藥管理局和省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門交辦的其他事項。
第十二條 ?省、市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門分別組建由衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)(協(xié))會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的省、市級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)臁?
第十三條 ?三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家由省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門從省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐檫x。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加國家或省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 ?省、市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章? 評審申請與受理
第十五條 ?中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十六條 ?新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。綜合醫(yī)院變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，重新申請辦理設(shè)置審批手續(xù)、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后級別申請首次評審。
第十七條 ?省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門制訂本周期中醫(yī)醫(yī)院評審計劃，并報國家中醫(yī)藥管理局備案；市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門制訂年度評審計劃，并報省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門審定。
評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）年度評審重點(diǎn)和組織實施方案；
（四）衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 ?三級中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月，向市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門審核合格后向省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，委屬單位、省屬衛(wèi)生健康事業(yè)單位直接向省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。
二級、一級中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月，向縣級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，縣級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門審核合格后，向市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。
申請材料包括：
（一）中醫(yī)醫(yī)院評審申請書及上級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門初審意見；
（二）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門及其他有關(guān)部門監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、中醫(yī)藥人員比例、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定提交的其他材料。
第十九條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知中醫(yī)醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；中醫(yī)醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理；
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者中醫(yī)醫(yī)院按照衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，在15個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條? 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在受理評審申請后，在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第二十一條 ?中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第四章? 評審的實施
第二十二條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室；評審辦公室接到通知后，應(yīng)當(dāng)從省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿∈⊥獾膶＜?，承?dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。
第二十三條 ?評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。中醫(yī)醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由組織評審的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門決定。
第二十四條 ?中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（五）公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核結(jié)果；
（六）職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；
（七）省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
評審主要對申報材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料核查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十五條 ?評審專家組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審專家組組長簽字后提交給組織評審的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題；
（六）省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十六條 ?評審工作有關(guān)的各種原始材料由組織評審的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門存檔保存至少4年。
第二十七條 ?省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論，并報省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門審定。
評審結(jié)論以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門備案。
國家中醫(yī)藥管理局將對二級及以上中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一編號并反饋省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門，由省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門書面通知被評審中醫(yī)醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門。
第二十八條 ?評審周期內(nèi)，對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價，不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章? 評審結(jié)論
第二十九條 ?各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第三十條 ?中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，中醫(yī)醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。中醫(yī)醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十一條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十二條 ?中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十三條 ?中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由負(fù)責(zé)設(shè)置審批的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷中醫(yī)醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十四條 ?中醫(yī)醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，注冊登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十五條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第三十六條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十七條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章? 監(jiān)督管理
第三十八條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第三十九條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十條 ?衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十一條? 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十二條 ?中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；
（四）省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門再次提出評審申請。
第四十三條 ?中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或其他執(zhí)業(yè)證明文件有效期屆滿未延續(xù)的；
（二）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（三）有群眾來信、來訪反映中醫(yī)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（四）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（五）評審過程中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；
（六）有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。
第四十四條 ?中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
（一）中醫(yī)醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；
（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；
（五）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（六）省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十五條 ?中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予中醫(yī)醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第七章? 附? 則
第四十六條 ?本辦法自2022年1月8日施行，有效期至2024年1月7日。
第四十七條 ?本辦法由省衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局）負(fù)責(zé)解釋。
附件1
省醫(yī)院評審辦公室成員名單
組?長：秦成勇 ?省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、一級巡視員
副組長：徐 ?民 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長
成 ?員：滕 ?岳 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處四級調(diào)研員
冀春亮 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心副主任
陳 ?晨 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處三級主任科員
李國永 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價和醫(yī)療質(zhì)量指導(dǎo)部主任
附件2
省中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室成員名單
組?長：莊 ?嚴(yán) ?省衛(wèi)生健康委黨組副書記、副主任，省中醫(yī)藥管理局副局長
副組長：賈青順 ?省衛(wèi)生健康委二級巡視員、中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)處處長
成 ?員：鄭曉霞 ?省衛(wèi)生健康委中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)處二級調(diào)研員
冀春亮 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心副主任
方國棟 ?省衛(wèi)生健康委中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)處四級主任科員
李國永 ?省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價和醫(yī)療質(zhì)量指導(dǎo)部主任